Por Thetricontinental.org.
Índice
Acerca de Estudios sobre la RDA
- La atención de salud en un sistema enfermo
- Condiciones históricas en los años que precedieron a la RDA
- El enfoque integral del sistema de salud de la RDA
- Contradicciones y desafíos
- El policlínico: un enfoque moderno de la atención ambulatoria
5.1 De los consultorios privados a los policlínicos
5.2 El funcionamiento de los policlínicos
5.3 El panorama del sector ambulatorio
- Proteger la salud en el lugar de trabajo
- Atención de salud para madres y niños
- Estrategias de vacunación
- La cooperación internacional y la solidaridad médica de la RDA
- ¿Por qué el socialismo es la mejor profilaxis?
Acerca de Estudios sobre la RDA
La República Democrática Alemana (RDA) fue un Estado socialista
fundado en Alemania Oriental en 1949, como reacción democrática y
antifascista a la Segunda Guerra Mundial, y la subsecuente restauración
del capitalismo monopólico en Alemania Occidental.
La RDA representó una
nueva Alemania, en la cual se redistribuyó la tierra, se
socializaron los medios de producción y se colectivizó el sistema
agrícola. La RDA estableció un sistema educativo, de salud y social
igualitario, y garantizó derechos iguales entre mujeres y hombres.
Cultivó relaciones económicas amistosas y estrechas con otros Estados
socialistas y ejerció solidaridad política y material con países que
luchaban por su independencia en América Latina, Asia y África.
El objetivo declarado de la RDA era establecer una sociedad justa
basada en el principio de igualdad. Con la propiedad pública de los
medios de producción como base, el país se desarrolló como un poderoso y
eficiente estado industrial que utilizaba sus excedentes económicos
para beneficio de su ciudadanía, a la que garantizaba una vida de
seguridad social. En definitiva, la RDA logró realizar su objetivo
sociopolítico principal: la satisfacción de las crecientes necesidades
materiales y culturales de su pueblo.
Pero ¿por qué molestarse en re-examinar los logros, principios y
estructuras de la RDA, después de su caída? ¿Qué podemos aprender
de sus prácticas económicas alternativas en el mundo actual, donde el
triunfo del capitalismo ha exacerbado los problemas de desigualdad y
pobreza y ha provocado crisis más frecuentes? ¿Cómo era realmente la
democracia socialista? ¿Qué contradicciones surgieron durante la
aplicación cotidiana de una economía planificada? ¿Qué lecciones podemos
sacar de la desaparición definitiva de la RDA?
Con esta serie, Estudios sobre la RDA, el Internationale Forschungsstelle DDR
[Centro Internacional de Investigación sobre la RDA] y el Instituto
Tricontinental de Investigación Social, buscan fomentar un nuevo
compromiso con la historia y los principios de la RDA. Nuestro objetivo
es revalorizar el legado y las experiencias de este proyecto de
construcción socialista.
Esta serie educativa sobre la agenda y las realidades de la RDA
explora aspectos de la vida cotidiana, proporciona datos sobre los
logros sociales del país y examina los fundamentos políticos y
económicos de este Estado socialista. Al reflexionar sobre las
experiencias de la vida cotidiana, que generalmente son dejadas de lado
por la narrativa dominante debido a la aplastante victoria del
capitalismo y al dominio de la economía de mercado, pretendemos hacer
una contribución útil a los debates que se están dando actualmente en
los movimientos progresistas. Al fin y al cabo, millones de personas en
todo el mundo aún están luchando por los avances que antes se dieron en
los sistemas socialistas, pero que se perdieron con su caída.
En 1990, tras la reunificación de Alemania, se desmanteló la economía de la RDA. Se la trató como prototipo de terapia de shock
para las medidas de austeridad que pronto se impusieron en otros
países, y no solamente en los antiguos Estados socialistas. Al mismo
tiempo, la RDA fue política, judicial y moralmente deslegitimada. Las
publicaciones de esta serie son un rechazo de la narrativa propagada por
enemigos del socialismo, tanto nuevos como antiguos, de que la
desaparición de la RDA demuestra el inevitable fracaso de la economía y
las políticas públicas socialistas. Al describir las realidades de la
vida en la RDA y al afirmar las experiencias de la ciudadanía de ese
país, esperamos recordar a nuestros lectores y lectoras que las
alternativas al capitalismo existieron y existen.
Esta segunda publicación de Estudios sobre la RDA explora la
construcción y expansión de su sistema de salud en las décadas
posteriores a la II Guerra Mundial. En un contexto de recursos
económicos limitados y competencia feroz con Alemania Occidental
capitalista, la RDA logró desarrollar un enfoque pionero de la medicina
que ponía a las personas por encima de las ganancias y subrayaba la
importancia de las responsabilidades sociales en la prevención de las
enfermedades. Los conocimientos adquiridos gracias a esta experiencia
histórica de construcción de un sistema de salud eficaz, y de acceso
universal pueden servir de marco de referencia para quienes luchan por
una sociedad organizada por y para la clase trabajadora.
1.La atención de salud en un sistema enfermo
La manera en que una sociedad aborda las cuestiones de salud revela
mucho sobre su carácter general. La prioridad que se da a la salud de
las personas, el grado de protección y trato equitativo de los
individuos y hasta qué punto la atención de salud está enfocada en las
necesidades reales de las personas nos da una idea de las condiciones
sociales y políticas existentes.
La política de salud no puede, sin embargo, ser reducida solamente al
sistema de atención médica. Implica condiciones de trabajo, nutrición,
vivienda y educación; el carácter de las relaciones sociales; el ocio y
el comportamiento cultural, y una serie de otros factores que forman la
base sobre la cual se desarrollan la salud física y mental de las
personas. Las interrelaciones entre estos elementos ya se discutían en
Alemania durante el desarrollo temprano del capitalismo. Un ejemplo de
esto fue el trabajo del físico alemán Rudolf Virchow (1821-1902), el
fundador de la patología moderna y un pionero de lo que en ese entonces
se llamaba “higiene social” [sozialhygiene]. Este campo, que
ahora se asocia con los términos medicina social o salud pública,
investiga la interacción entre la salud de la gente y sus condiciones
sociales. También Friedrich Engels aportó evidencia de esta conexión en
sus primeros trabajos sobre la clase trabajadora en Inglaterra.
Se acumulan sobre ellos [los
pobres] todos los males posibles e imaginables. Si la población de la
ciudad ya es demasiado densa en general, es a ellos sobre todo a quienes
se fuerza a concentrarse en un pequeño espacio. No conformes de haber
contaminado la atmósfera de la calle, se les encierra por docenas en una
sola pieza, de modo que el aire que respiran por la noche es
verdaderamente asfixiante. Se les dan viviendas húmedas, sótanos, cuyos
pisos rezuman, o buhardillas con techos que dejan pasar el agua. Se les
construye casas de donde no puede escaparse el aire viciado. Se les da
ropa mala o casi harapienta, alimentos adulterados o indigestos. […] Y
si ello no es suficiente, si resisten todo eso, son víctimas de una
crisis que hace que pierdan el empleo, y les quita lo poco que se les
había dejado hasta entonces.
En esas condiciones, ¿cómo es posible que la clase pobre pueda
disfrutar de buena salud y vivir mucho tiempo? ¿Qué otra cosa puede
esperarse sino una enorme mortalidad, epidemias permanentes, y un
debilitamiento progresivo e ineluctable de la generación de los
trabajadores?
Friedrich Engels, uno de los fundadores del socialismo científico, 1845
En el capitalismo, la protección de la salud es una lucha constante
contra intereses económicos. Las políticas de salud pública están
determinadas principalmente por el sector privado y las fuerzas del
mercado.
La pandemia de COVID-19 ha revelado de forma dramática las serias
deficiencias y retos no resueltos de los sistemas de salud actuales.
Muchos Estados carecen de estructuras de toma de decisiones claras y con
base científica. La cooperación al interior de los Estados y entre
ellos está bloqueada sobre todo por intereses económicos privados. Los
líderes políticos y empresariales sopesan descaradamente las muertes
frente a las pérdidas económicas. En todo el mundo, las condiciones de
vida y de trabajo de las personas con menos ingresos las hacen más
vulnerables a la pandemia. En muchos casos, se les niega el acceso a
vacunas y medicamentos. Se prioriza la protección de derechos de
patentes privados por encima de la atención integral de las personas.
Las poblaciones del Sur Global se quedan con las manos casi totalmente
vacías.
La eficacia general de los sistemas de atención de salud en el Norte
Global se pregona como señal de su superioridad, sin embargo, su
potencial no se aprovecha plenamente, ni su eficacia se debe solamente a
su fortaleza económica o a tradiciones médicas positivas. Por el
contrario, son las luchas de décadas de los sindicatos y otras fuerzas
democráticas las que han establecido estándares mínimos y atención
básica. Las mismas fuerzas se han visto después obligadas a defender
estos logros de las presiones constantes del sector privado. Más aún,
los sistemas de salud de los Estados más ricos se ven reforzados por
personal médico que ha sido atraído de países económicamente más
débiles. Esto —unido a la continua explotación del Sur Global— exacerba
más aún el desarrollo desigual entre Norte y Sur. Hoy el sector
capitalista privado está consolidando su control sobre los sistemas de
salud, especialmente en las economías occidentales, llevando a que la
salud y la enfermedad estén cada vez más mercantilizadas y subordinadas
al interés del lucro.
La salud, en vez de ser un
sistema que se hace responsable, se ha convertido en una maraña de
feudos corporativos cuyo objetivo central es maximizar la rentabilidad
de inversionistas de capital de riesgo. Un sistema de salud orientado a
las ganancias requiere que el médico actúe como una suerte de guardián,
decidiendo si proveer o negar la atención de salud. Un sistema de salud
orientado a las ganancias es un oxímoron, una contradicción de términos.
En cuanto la asistencia está al servicio de las ganancias, ya no es
verdadera asistencia.
Profesor Bernard Lown (1921–2021), cardiólogo estadounidense y
cofundador de International Physicians for the Prevention of Nuclear War
(IPPNW) [Médicos Internacionales por la Prevención de la Guerra
Nuclear]
Desde 1991, la proporción de hospitales y camas privados en Alemania
ha aumentado enormemente, continuando la tendencia de mercantilización
creciente de la atención hospitalaria que comenzó en la República
Federal de Alemania (RFA, comúnmente llamada Alemania Occidental) a
mediados de la década de 1980. Esta evolución cobró un impulso adicional
en 2003, con la introducción de un sistema de facturación inspirado en
el modelo estadounidense, que se basa en grupos relacionados de
diagnóstico (GRD). Con este sistema, los casos hospitalarios se
clasifican en diferentes grupos para identificar los “productos” que los
pacientes reciben y determinar el pago. Así, las decisiones sobre el
tratamiento y la duración de las internaciones hospitalarias se toman
cada vez más sobre la base de qué se puede facturar de forma rentable,
en lugar de basarse en criterios médicos. Por tanto, se erosiona la
calidad de la atención de salud, ya que el tratamiento depende cada vez
más de los ingresos de los pacientes y se recortan los servicios
públicos de salud.
El antagonismo entre los intereses del sector privado y la atención
de salud integral para todos los miembros de la sociedad ya se había
reconocido en los primeros años de la República Democrática Alemana
(RDA, comúnmente denominada Alemania Oriental). En sus 40 años de
existencia, la RDA logró construir y desarrollar un sistema de salud
profundamente diferente.
Maxim Zetkin
Partiendo de una posición inicial de gran
desventaja económica, la RDA llegó a situarse entre los 20 mayores
países industrializados en términos de producción económica y nivel de
vida a finales de la década de 1980. El bienestar de sus 16 millones de
habitantes se reflejó en valores favorables, incluso punteros, según
ciertos indicadores de la Organización Mundial de la Salud, como la
relación médicos-número de habitantes, la mortalidad infantil y la
reducción de la tuberculosis. Esto se dio pese a las condiciones
estructurales subóptimas de muchas instalaciones de salud, la escasez de
suministros médicos y las restricciones a las importaciones de
medicamentos y tecnología, en gran parte consecuencia de las sanciones
económicas impuestas por Occidente.
La RDA pudo lograr avances significativos en atención de la salud
tanto debido a la influencia de tradiciones progresistas transmitidas
desde el siglo XIX y la República de Weimar (1918-1933), como a una
transformación radical de las condiciones políticas y económicas en la
RDA. Esta transformación permitió al joven Estado reorientar los
objetivos y la estructura de la atención de salud en torno a principios
sociales, al mismo tiempo que creaba nuevas relaciones socialistas
dentro y fuera de los lugares de trabajo que mejoraron la salud de la
población.
Este estudio analiza el sistema de salud de la RDA y rastrea varios
de sus elementos principales, examinando la importancia del carácter
socialista de la RDA en la construcción de un sistema de salud basado
principalmente en principios preventivos. Este empeño no se desarrolló
sin dificultades y contradicciones, y los conocimientos adquiridos en
este proceso de construcción de un sistema de salud eficaz y accesible
en un contexto de recursos económicos limitados puede servir de
referencia para luchas en todo el mundo. El título, El socialismo es la mejor profilaxis, rinde
tributo a la conocida cita de Maxim Zetkin (1883-1965), físico,
político, e hijo de la comunista y militante internacional por los
derechos de las mujeres Clara Zetkin, (1857-1933) que se convirtió en un
eslogan en la RDA. En consonancia con el enfoque del sistema de salud
de la RDA, este eslogan hace referencia al enfoque médico conocido como
profilaxis, que busca prevenir la enfermedad antes de que se manifieste.
2.Condiciones históricas en los años que precedieron a la RDA
En el contexto de la industrialización en el Imperio Alemán
(1871-1918) surgieron devastadoras condiciones sociales y de salud para
el proletariado urbano. Tras años de campaña, la socialdemocracia
revolucionaria consiguió introducir el seguro social de enfermedad en
1883. Aunque se recuerda al entonces canciller alemán, Otto Von
Bismarck, como el padre fundador de la seguridad social organizada por
el Estado, en realidad fueron las luchas de la clase trabajadora las que
exigieron y obtuvieron concesiones del gobierno. Bismarck nunca
escondió que quería hacer retroceder la influencia política del
movimiento obrero socialista. Durante una sesión del Reichstag, comentó:
“Sin la socialdemocracia y sin el miedo que genera en muchas personas,
no habríamos conseguido las modestas reformas sociales que hemos tenido
que conceder hoy”. La introducción de este sistema de seguro de
enfermedad ayudó a cubrir parcialmente el costo de los tratamientos,
pero persistían insuficiencias, ya que las condiciones de trabajo no
mejoraron y las y los trabajadores debían pagar dos tercios de las
primas. Como resultado, surgieron organizaciones de salud
autoorganizadas como la Federación Samaritana de Trabajadores (ASB)1
y el Servicio de Salud Proletario (PGD), complementando la labor del
Partido Socialdemócrata de Alemania (SPD) y del Partido Comunista de
Alemania (KPD) durante la República de Weimar. Estas organizaciones
exigían con insistencia la expansión de la atención pública de salud.
El Servicio de Salud Proletario (PGD) fue un servicio de salud
autoorganizado que operó entre 1921 y 1926. Era explícitamente político y
continuaba la tradición de salud pública, por ejemplo, apoyando la
nutrición de los escolares y las luchas laborales para mantener la
jornada de trabajo de ocho horas, especialmente en la industria minera y
en las fábricas de productos químicos. Abogó por la socialización de la
atención de salud y organizó asistencia concreta y práctica mediante la
capacitación y educación en atención de la salud, prevención de
accidentes y primeros auxilios. El PGD también colaboró estrechamente
con el movimiento de deportes de los trabajadores para promover el buen
estado físico.
Tras la llegada del fascismo alemán al poder en 1933, los nazis
empezaron a hacer un mal uso de la medicina para imponer su ideología
racista y antisemita contra personas que, según ellos eran inferiores,
cometiendo crímenes contra la humanidad a una escala sin precedentes.
Luego de la derrota incondicional de la Alemania nazi en 1945, una
crisis de salud catastrófica golpeó a la población alemana. La
prevalencia de epidemias, enfermedades y lesiones reveló cómo las
guerras continúan produciendo víctimas mucho después del final de los
combates militares. Los hospitales, sanatorios y todo el sistema de
salud habían sido destruidos en lo que se convirtió entonces en la Zona
de Ocupación Soviética (SOZ). El suministro de medicamentos colapsó y
las epidemias se propagaron sin control, intensificadas por un gran
flujo de refugiados y personas reasentadas que llegaban de Europa del
Este. Las muertes por tuberculosis en este período fueron el doble de
las que se producían antes de la guerra. El tifus, el cólera, la
disentería, las infecciones venéreas y las enfermedades infantiles
asolaron a la población. El número de médicos se redujo a la mitad de
los niveles preguerra y la formación de nuevos profesionales estaba
interrumpida por el cierre de las universidades.
Desde la derrota del régimen nazi en 1945 hasta la fundación de la
RDA en 1949, las políticas de salud de la SOZ se basaron en 30 órdenes
emitidas por la Administración Militar Soviética (SMAD), que gobernó el
territorio desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta la creación
de la RDA. Las políticas eran implementadas por la Comisión Económica
Alemana (el organismo administrativo central en la SOZ) junto con la
recién creada Administración Central de Atención de Salud y los cinco
gobiernos regionales de Alemania del Este. Un asunto que la SMAD tuvo
que enfrentar inmediatamente fue cómo tratar a los médicos y otros
profesionales de la salud que habían apoyado al sistema fascista.
Aproximadamente el 45% de los médicos habían sido miembros del partido
nazi, muchos de ellos implicados en la eutanasia y otras atrocidades en
los campos de concentración. Muchos de estos individuos huyeron de la
SOZ, sabiendo que en el Oeste serían tratados con más indulgencia. Los
médicos que se quedaron plantearon un dilema política y moralmente
difícil: un despido generalizado de los profesionales de la salud —como
se había hecho con los jueces y los profesores, con razón— estaba fuera
de lugar, aunque solo fuera por la crisis sanitaria a la que se
enfrentaba el país. Como resultado, a las y los médicos que no fueron
hallados culpables de ningún delito se les permitió seguir trabajando y
muchos se pusieron después totalmente a disposición del nuevo sistema de
salud.
Ejemplos de órdenes de política de salud de la Administración Militar Soviética:
1945: Establecer la Administración Central de Salud y las Oficinas de Salud (Orden No. 17).
1946: Rechazar las leyes racistas y otras disposiciones legales nazis
(No. 6). Aprobar una orden para luchar contra la tuberculosis (No.
297).
1947: Introducir un sistema uniforme de seguridad social (No. 28).
Establecer un sistema de salud laboral (No. 234). Ordenar la creación de
centros de atención ambulatoria y policlínicos.
Otras órdenes tuvieron que ver con controlar enfermedades infecciosas y establecer instituciones médicas y científicas.
Muchos de las y los médicos y trabajadores de la salud a quienes se
les confiaron posiciones administrativas en la administración general de
la SOZ eran aquellos que habían participado en la resistencia, habían
emigrado o habían sido encarcelados en el régimen nazi. Sus tareas
inmediatas fueron dictadas por las decisiones de las potencias aliadas
en el Acuerdo de Potsdam de 1945 y los partidos políticos recién
legalizados en la SOZ. El Partido Socialista Unificado de Alemania (SED)
se fundó en 1946 a partir de la unificación de dos partidos de la clase
trabajadora, el Partido Comunista de Alemania (KPD) y el Partido
Socialdemócrata de Alemania (SPD), en un solo partido en la SOZ. El SED
reconoció la necesidad de nuevas estructuras de salud, especialmente
para atención ambulatoria. Cuando planeaban las políticas sociales y de
salud para una nueva Alemania democrática, las autoridades de la SOZ se
basaron en las exigencias y experiencias progresistas del período de la
República de Weimar.
Si bien el pleno desarrollo del
servicio de salud solo se puede garantizar en una sociedad socialista,
existe, sin embargo, una vía también para la Alemania democrática. […]
Se trata de la nacionalización de los servicios de salud. Solo de esta
forma los médicos, que disfrutan de posiciones económicamente seguras, y
de recursos garantizados por el Estado, pueden dedicarse por completo a
sus tareas. Solo así los logros de la ciencia médica podrán estar
disponibles para toda la población. […] La preservación de la salud y de
la capacidad productiva de las y los trabajadores es una de las tareas
más importantes de la nación y un prerrequisito para la reconstrucción.
[…] La protección de la salud debe ser un asunto del Estado y, por lo
tanto, del pueblo en su conjunto. El objetivo debe ser garantizar a
todos la protección de su salud como base de la vitalidad y el buen
estado físico.
Directrices de la política de salud del Partido Socialista Unificado de Alemania (SED), marzo de 1947.
La tarea consistía ahora en establecer un sistema de atención de
salud que funcionara. Esto requería nacionalizar las instituciones de
atención de salud y garantizar el derecho a la atención de salud. El
tratamiento médico gratuito se ofrecía a través de un sistema universal
de salud y se entendía la protección de la salud como una tarea de todos
los sectores de la sociedad. Separar las necesidades médicas de las
personas de los intereses privados del capital era una idea central y
decisiva para proporcionar atención de salud para todos y todas. Se
reconoció que las consideraciones empresariales, en particular respecto a
médicos autónomos que trabajaban en consultorios privados, iban contra
el desarrollo progresivo de la medicina. Esta observación ya la había
planteado la Sociedad de las Naciones, una asociación internacional de
Estados fundada luego de la Primera Guerra Mundial y precursora de las
Naciones Unidas.
El surgimiento del sistema de atención de salud de la RDA fue
moldeado por las experiencias de la Unión Soviética y su sistema de
salud, cuyos arquitectos, a su vez, se habían inspirado en las
posiciones políticas de la izquierda alemana durante el período de
Weimar (1918-1933).
Después de la Revolución Rusa de 1917 y la Guerra
Civil (1917-1922), la joven Unión Soviética se convirtió en el primer
Estado en la historia del mundo en construir un sistema de salud que
garantizaba la atención universal y gratuita para toda la población,
consagrando el derecho a la atención médica gratuita en la Constitución
soviética de 1936 como uno de los derechos fundamentales del pueblo
soviético. Bajo el modelo introducido por Nikolai Semashko (Comisario
del Pueblo para la Salud entre 1918 y 1930), las instalaciones y
servicios médicos fueron completamente financiados por el Estado y
gestionados de forma centralizada, a la vez que funcionaba un sistema
multinivel de hospitales, clínicas de especialidades y sanatorios a
nivel nacional, regional, municipal y distrital.
Aunque ciertos aspectos
del modelo soviético tuvieron una influencia clave en la transformación
del sistema de salud en la SOZ, no fue simplemente replicado. Algunas
de las diferencias del sistema de la RDA fueron, por ejemplo, el grado
de organización central y el hecho de que no fue financiado únicamente
por el Estado.
3. El enfoque integral del sistema de salud de la RDA
La política de salud en la RDA
se entendía como un conjunto de medidas ideológicas, culturales,
económicas, sociales y médicas concebidas y practicadas con intensidad y
calidad variables en la esfera pública. El objetivo fue contribuir a
configurar y optimizar las condiciones ambientales de la vida de las
personas de forma que se protegiera y promoviera su salud. Los pacientes
debían ser tratados y atendidos con los conocimientos y la experiencia
de la medicina moderna. Hay que prolongar la vida de forma constante y
progresiva.
Ludwig Mecklinger, ministro de Salud de la RDA de 1971 a 1989
La creación de relaciones de propiedad socialistas fue una
precondición crucial para el enfoque preventivo de la RDA respecto a la
atención de salud. Las cuestiones relacionadas con la salud, como las
condiciones de trabajo, vivienda, nutrición y educación pudieron ser
gestionadas por el Estado y sus estructuras democráticas de toma de
decisión. La planificación integral por parte de instituciones públicas
hizo posible investigar y abordar los riesgos de salud cotidianos. Para
este empeño, la RDA se basó en las tradiciones de la medicina social,
que abordaba la salud desde una perspectiva sociopolítica y se enfocaba
en la interacción entre el bienestar de las personas y sus condiciones
generales de vida y trabajo. En particular, el enfoque en el cuidado
preventivo en el lugar de trabajo y para la niñez, junto con un concepto
moderno de atención ambulatoria, demostraron el carácter unitario y
holístico de las políticas de salud de la RDA.
Un
inspector de salud de distrito mide frecuencias sonoras en un área
residencial para desarrollar métodos para reducir la contaminación
acústica. Las áreas médicas de salud social, ocupacional y comunal eran
responsables de monitorear y salvaguardar los estándares de salud de las
condiciones de vida y trabajo de la población.
Al organizar las instituciones de atención de la salud como propiedad
del Estado, la RDA superó la separación que existe hoy en muchos países
capitalistas entre servicios de salud financiados públicamente y un
amplio sector privado de atención hospitalaria y ambulatoria. La
eliminación de formas de propiedad privada permitió la integración de
medidas preventivas, terapéuticas y de cuidados posteriores que dieron
mejores resultados a los pacientes. Más aún, las numerosas y diversas
instituciones médicas del país —desde hospitales y clínicas hasta
farmacias y centros de investigación— podían ahora cooperar entre sí
como parte de una red unificada dirigida por el Ministerio de Salud.
La red hospitalaria en la RDA se amplió constantemente para mejorar
el acceso de la ciudadanía de todo el país. El sistema escalonado,
formado por las divisiones administrativas comunales, municipales y
regionales, buscó proporcionar atención básica en los hospitales
municipales, mientras que el tratamiento especializado se administraba
en los hospitales regionales o en instituciones y universidades
nacionales. Antes de la Segunda Guerra Mundial, las iglesias jugaban un
rol importante en el mantenimiento y operación de los hospitales en toda
Alemania. En vez de desmantelar estas estructuras, la RDA trabajó con
el clero para garantizar que la atención de salud de emergencia
estuviera disponible en todas las zonas del país. Así, de los 539
hospitales en Alemania Oriental en 1989, 75 permanecieron bajo la
jurisdicción de iglesias, aunque también se integraron al sistema de
planificación estatal.
La RDA también procuró superar la distribución históricamente
desigual de médicos entre áreas urbanas y rurales. Después de graduarse,
cada médico/a recibía tanto su licencia para ejercer como empleo
remunerado y seguro, y se le exigía que trabajara durante varios años en
una zona donde hacían falta médicos, sobre la base de un compromiso
adquirido al inicio de sus estudios. Esta política, denominada dirección
de graduados [absolventenlenkung], fue la solución de la RDA para un grave problema que todavía afecta a muchos países hoy.
Llegó un punto en que nos
dijeron: “Ustedes se han comprometido a servir donde la sociedad los
necesita”. Muchos de los que estudiaron en Berlín intentaron por todos
los medios quedarse en Berlín y evitar ir a Cottbus o Bitterfeld, por
ejemplo, en el distrito del carbón, a la suciedad. Me dije a mí mismo:
“Bueno, estas son personas que tienen derecho a una atención médica
adecuada. No deberían estar abandonadas allí, así que lo haré”. Para mí,
era cumplir una promesa que había hecho a cambio de poder estudiar
gratis. Incluso recibimos becas que nos permitieron estudiar sin
dificultades económicas. Esta obligación no contradice en absoluto mi
comprensión de lo justo, incluso hoy. Para mí era perfectamente
aceptable.
Dr. Rüdiger Feltz, neurocirujano en ejercicio
Para financiar su sistema de salud, la RDA introdujo un programa
amplio de seguridad social que cubría los seguros de enfermedad,
accidentes y pensiones, que era gestionado por las y los trabajadores a
través de la Federación Alemana de Sindicatos Libres. Este modelo
unitario organizado por el Estado reemplazó los sistemas de seguros
fragmentados y con ánimo de lucro que todavía funcionan en muchos países
capitalistas. En la RDA las personas pagaban hasta el 10% de su salario
cada mes para este programa, aunque las contribuciones tenían un tope
de 60 marcos por mes por persona. Las empresas igualaban las
contribuciones de sus empleados y los déficits se cubrían con subsidios
adicionales del Estado.
El peso político de la salud en la RDA también está ilustrado por la
extensa legislación del país sobre este tema. El derecho universal a la
atención de salud, independientemente de la situación social de cada
persona (que ya había sido anclado en la primera constitución de la RDA
en 1949), fue consagrado en las dos constituciones posteriores, de 1968 y
1974. La RDA hizo realidad el Artículo 25 de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos, que establece: “Toda persona tiene
derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus
medios de subsistencia por circunstancias independientes de su
voluntad”.
Según la Constitución de la RDA de 1968, artículo 35:
- Toda la ciudadanía de la República Democrática Alemana tendrá el derecho a la protección de su salud y de su fuerza de trabajo.
- Este derecho se garantizará a través del mejoramiento planificado de
las condiciones de vida y trabajo; la promoción de la salud pública; la
implementación de políticas integrales de bienestar, y la promoción de
la actividad física, deportes populares y escolares, y turismo.
- En caso de enfermedad o accidente, la pérdida de ingresos y los
costos de atención médica, medicamentos y otro tipo de servicios médicos
se proporcionarán a través de un sistema de seguridad social.
La RDA garantizó no solamente derechos y obligaciones básicos
relacionados con la salud en la esfera de la atención médica, sino
también en las esferas del trabajo y la educación. También se codificó
derechos iguales para las mujeres, así como la protección de salud de la
niñez, la juventud y las personas adultas mayores. Se incluyó
legislación internacionalmente recomendada que despenalizó los actos
homosexuales en 1968 (aunque ya estaban exentos de persecución legal
desde la década de 1950) y legalizó el aborto en 1972. Otras leyes
importantes incluían la introducción de la responsabilidad del Estado
por los daños a la salud causados por procedimientos médicos (1987) y la
«solución de disenso» para los trasplantes de órganos (1975), que
estableció un modelo de consentimiento presunto para la donación de
órganos que requería que las personas optaran por no hacerlo.
El sistema de salud de la RDA era un sector muy complejo que se
desarrolló gradual y sistemáticamente en el transcurso de cuatro
décadas, y que en 1989 empleaba a casi 600.000 personas, aproximadamente
el 7% del total de la población activa. Además de hospitales y clínicas
de atención ambulatoria, este sector incluía centros de enseñanza e
investigación médica, institutos especializados, servicios de
emergencia, sociedades científicas, editoriales y revistas médicas,
centros de educación de la salud y finalmente, pero no menos importante,
una amplia industria farmacéutica.
Con 13 empresas, tres institutos de
investigación y unos 15.000 empleados, el kombinat GERMED —que
significa ‘combinado’, una especie de corporación socialista— producía
unos 1.300 productos médicos diferentes, cubriendo entre el 80 y el 90%
de las necesidades farmacéuticas de la RDA, a la par que exportaba
productos médicos a la Unión Soviética y otros países socialistas. La
demanda interna de medicamentos se comunicaba a los proveedores no a
través de las fuerzas del mercado, sino por los cálculos de los
farmacéuticos de distrito. Las y los farmacéuticos, al igual que los
médicos, estaban libres de consideraciones lucrativas en su trabajo, y
los medicamentos se entregaban gratuitamente a toda la ciudadanía. La
estrecha colaboración entre farmacéuticos y médicos les permitía adaptar
la atención a las y los pacientes y ajustar los medicamentos en caso de
escasez.
En 1950 había 1.694 farmacias en la RDA, de las cuales 1.266 eran
privadas. Para 1989 había 24 farmacias privadas y 2.002 farmacias
públicas administradas por el Ministerio de Salud. Cada una de las 15
regiones de la RDA estaba supervisada por un/a médico jefe y un/a
farmacéutico jefe. A nivel de distrito, las y los farmacéuticos locales
se encargaban de monitorear la distribución de los medicamentos de
acuerdo con normas unificadas.
4.Contradicciones y desafíos
El desarrollo del sistema de salud de la RDA no estuvo libre de
conflictos y desafíos. Las contradicciones entre los objetivos de
cuidado de la salud del país y su capacidad económica significaron que
no siempre se pudieron alcanzar las metas y aspiraciones declaradas. Las
políticas de salud reflejaron tanto las dificultades económicas que
enfrentaba el país como sus cambios de prioridades políticas. Por
ejemplo, cuando se introdujo la Unidad de Política Económica y Social en
1971 para aumentar el acceso a bienes y servicios de consumo, el sector
de la salud se benefició inicialmente de un financiamiento adicional.
Sin embargo, este cambio en la política de inversión, que se alejó del
sector industrial, creó desequilibrios en la economía planificada que
finalmente se sintieron también en el sector de la salud. Esto se
manifestó, por ejemplo, en el desgaste de los hospitales y en la escasez
de ciertos suministros y equipos médicos, que dificultaron las labores
cotidianas del personal de salud.
En sus últimos años, la RDA ya no
conseguía importar en la medida necesaria la tecnología médica moderna
desarrollada en los países industrializados occidentales, en parte
debido al embargo impuesto por Occidente. Aunque los métodos de
diagnóstico y terapéuticos innovadores permitieron a la RDA avanzar en
el tratamiento de ciertas enfermedades que hasta entonces habían probado
ser difíciles o imposibles de tratar con los métodos convencionales,
estos esfuerzos se vieron a menudo obstaculizados por la falta de
equipos.
En la década de 1980, los cuellos de botella en el suministro de
materiales, así como los diferentes puntos de vista acerca de cómo
enfrentar problemas de salud urgentes, llevaron a intensificar los
debates sobre políticas públicas. El enfoque preventivo de la atención y
la convicción de que todos los sectores sociales tenían un papel que
desempeñar en la salud pública siguieron siendo los fundamentos
decisivos de las políticas gubernamentales. Sin embargo, surgieron
disputas acera de cuáles condiciones que causaban enfermedades podían y
debían ser prioritarias. Por ejemplo, a veces se puso énfasis en medidas
dirigidas a cambiar comportamientos poco saludables para combatir
problemas como la obesidad, el abuso del alcohol y un aumento del
tabaquismo en la juventud. Este enfoque centrado en los comportamientos
individuales que contribuyen a los problemas de salud fue criticado por
los especialistas en medicina social, quienes proponían enfocarse en
mejorar las condiciones generales de vida y trabajo de la población.
Tales debates revelaban que las dificultades cotidianas y los temas
estratégicos estaban abiertos a la discusión política, que a menudo
tenía lugar en reuniones bimensuales de médicos regionales y
conferencias semestrales de médicos municipales, entre otros espacios.
La hostilidad de Occidente hacia la RDA afectó el desarrollo de su
sistema de salud de muchas maneras, ejerciendo influencia ideológica,
política y económica en las estructuras y en las y los trabajadores de
la salud de la RDA. Esto tuvo un impacto especialmente notable en el
acceso del país a material técnico y médico, así como a iniciativas
internacionales de investigación. Además, Alemania Occidental se dedicó a
reclutar médicos de Alemania Oriental animándolos a emigrar hacia el
Oeste. Las y los médicos que habían sido formados gratuitamente en la
RDA fueron atraídos hacia el Oeste por una mejor remuneración o por su
renuencia a participar en las transformaciones sociales en marcha en el
Este.
Esta dinámica afectó a la RDA desde el comienzo: el éxodo de
médicos a continuación de la Segunda Guerra Mundial fue tan masivo que
se habrían necesitado al menos cinco promociones más de todas las
facultades de medicina de la RDA para compensar la pérdida. La situación
fue similar a la de Cuba, donde —aparte de médicos como el Che Guevara
que se comprometieron con la revolución— muchos abandonaron la isla
después 1959 con destino a Estados Unidos. Este fenómeno de “fuga de
cerebros” —en el que médicos y otros profesionales altamente formados o
cualificados emigran de los países donde más se los necesita— y sus
consecuencias en el Sur Global se suelen invisibilizar o se venden como
un aspecto positivo de la globalización.
Hasta que se cerró la frontera entre las Alemanias Este y Oeste en
1961, la RDA también llevó a cabo su programa pionero de salud en
“competencia” con la RFA, que preservaba el modelo de consultorios
privados y empleaba deliberadamente altos salarios y privilegios para
incentivar a los médicos bien formados a abandonar Alemania Oriental. La
RDA enfrentó, por lo tanto, la misma dificultad que los bolcheviques
después de la Revolución de Octubre: ¿cómo ganar a las y los
profesionales especializados y a la intelectualidad que habían sido
privilegiados durante el capitalismo, para la construcción del
socialismo?
Dados los altos niveles de emigración, el SED decidió hacer
concesiones a la intelectualidad médica a finales de la década de 1950,
utilizando incentivos materiales para animar a los médicos a vivir y
trabajar en la RDA. A pesar de ello, en los años siguientes
prevalecieron los cambios de consultorios privados hacia empleos
públicos. Aunque varios miles de médicos salieron de la RDA antes de la
construcción del Muro en 1961, para 1988 el número de médicos en el país
(alrededor de 41.000) se había más que triplicado desde 1949, poniendo
la tasa médicos por habitantes a la par de los demás Estados
industrializados de Europa.
Como han revelado las experiencias de la RDA y de otros Estados
socialistas, la transición de una sociedad más allá del capitalismo
nunca es un desarrollo lineal simple. La construcción de un sistema de
salud integral y enfocado en las personas no se hace de la noche a la
mañana. Las transformaciones radicales deben enfrentarse no solo con las
limitaciones económicas de un país, sino también a las concepciones
tradicionales de roles y el estatus social. La magnitud de la fuga de
cerebros de la RDA, por ejemplo, llevó al gobierno a hacer ciertas
concesiones en su misión de romper con el largo monopolio de la
intelectualidad en la profesión médica. Cuando sacamos lecciones para el
futuro no podemos aislar estos compromisos y deficiencias de su
contexto histórico. Esto es lo que diferencia a los análisis
constructivos y progresistas de aquellos que solamente buscan
desprestigiar y ridiculizar al socialismo.
5.El policlínico: un enfoque moderno de la atención ambulatoria
5.1 De los consultorios privados a los policlínicos
Bajo el modelo capitalista de atención de salud, la atención
ambulatoria suele ser prestada por médicos independientes en consultas
privadas individuales que están distribuidas por pueblos y ciudades. Sin
embargo, las tradiciones médicas progresistas hace tiempo que critican
este modelo por tener dos limitaciones fundamentales.
En primer lugar,
las y los médicos autónomos dependen económicamente de pacientes
enfermos que buscan tratamiento. Esto es, tienen un incentivo financiero
no para prevenir enfermedades sino para tratar síntomas después de que
se manifiestan.
En segundo lugar, el rápido avance de la ciencia ha
mejorado enormemente las capacidades de diagnóstico y tratamiento, pero
estos nuevos métodos requieren acceso a la tecnología y conocimientos
más avanzados. Como los consultorios individuales no pueden tener la
diversidad de personal y equipos que exige la medicina moderna, refieren
a los pacientes a especialistas o centros de diagnóstico distintos,
creando a menudo ineficacia y discrepancias en los diagnósticos. En la
RDA se desarrollaron policlínicos para superar estos problemas de la
atención ambulatoria.
Como el nombre indica, los policlínicos eran instalaciones en las
cuales múltiples especialidades médicas colaboran bajo un mismo techo
para prevenir y tratar una amplia variedad de enfermedades. Más
específicamente, los policlínicos se definieron como instalaciones
públicas de atención ambulatoria que contenían al menos seis
departamentos especializados: medicina interna, odontología,
ginecología, cirugía, pediatría y medicina general. Muchos también
tenían laboratorios de diagnóstico clínico, departamentos de
fisioterapia y facilidades para imagenología médica.
Además, los
policlínicos encarnaban la convicción de que, para ser eficaz, la
atención ambulatoria debía separarse de las consideraciones económicas
personales. Las y los médicos y el personal de salud que trabajaba en
los policlínicos eran empleados públicos, entonces estaban libres de su
tradicional dependencia económica de las personas enfermas. Con un
empleo asegurado y un ingreso razonable, podían enfocarse sobre todo en
la atención preventiva.
Era de nuevo una transición desde la propiedad privada la que
permitía esta reorientación fundamental del sector de atención
ambulatoria, que desempeña un papel importante, si no decisivo, en la
capacidad de un sistema de salud de atender a toda la población.
Una
atención ambulatoria eficaz garantiza que la ayuda médica que las
personas necesitan esté disponible rápida y directamente donde viven,
desde la prevención y la terapia hasta el cuidado posterior y la
rehabilitación, lo que ayuda a minimizar las hospitalizaciones e
idealmente previene las enfermedades en primer lugar. El agrupar
departamentos médicos, tecnología y laboratorios en un solo lugar ayudó a
superar obstáculos financieros y burocráticos que afectaban a los
consultorios privados. Al mismo tiempo, este diseño facilitaba una
colaboración más efectiva entre profesionales médicos de diversos
campos.
¿La verdadera libertad del
médico no consiste […] en el hecho de que se le den los medios para
garantizar la salud de cada ciudadano sin limitaciones? Al construir el
sistema estatal de salud, los médicos ya no tienen más interés económico
en que las personas se enfermen; sino que pueden realmente actuar como
guardianes y preservadores de la salud.
Discurso en la Conferencia Nacional de Salud en Weimar, 1960.
Las instituciones más pequeñas que encarnaban el mismo enfoque se denominaban centros de atención ambulatoria (ambulatorien)
y albergaban típicamente al menos tres departamentos: medicina general,
medicina interna y pediatría. Más de un tercio de los centros de
atención ambulatoria estaban afiliados a hospitales y clínicas
universitarias para promover la colaboración médica. Los centros de
consulta y los consultorios individuales de propiedad pública operaban
en localidades más remotas, pero estaban vinculados organizativamente a
los policlínicos para recibir apoyo.
Este gráfico ilustra cómo se veía uno de los policlínicos más grandes
de Berlín al final de los años 80. Tenía 15 departamentos con una
variedad de especialidades médicas, y mantenía líneas de comunicación y
colaboración con otras instalaciones de salud en la vecindad. La
transformación del sector de atención ambulatoria presentó retos únicos,
en términos de requerimientos de infraestructura y de los nuevos roles
de las y los trabajadores de salud, a diferencia de los hospitales que
tenían una historia más larga de propiedad pública. Había, por ejemplo,
un escepticismo considerable e incluso resistencia a la idea de los
policlínicos entre los médicos. La idea radical de que el gobierno
empleara especialistas para que trabajen juntos bajo el mismo techo
contrastaba agudamente con la autopercepción profundamente arraigada
del médico autónomo que trabaja para sí mismo.
Varios precursores de grandes complejos médicos sirvieron de
inspiración al sistema de policlínicos de la RDA, como la Casa de la
Salud de Berlín, construida en 1923 durante la República de Weimar.
Arquitectos de la Bauakademie (Academia de Ingeniería Civil) comenzaron a
desarrollar y refinar proyectos similares en los años 50, bajo la
dirección del entonces presidente Kurt Liebknecht. Cuando se anunció el
inmenso programa de construcción de viviendas de la RDA a comienzos de
los años 70, se especificó que los policlínicos o centros de atención
ambulatoria debían ser incorporados en las nuevas urbanizaciones.
Las asociaciones de médicos conservadores ya habían empezado a
oponerse sistemáticamente a los pedidos de establecer policlínicos
durante la era Weimar, y reanudaron esta ofensiva tras el fin de la
guerra en 1945. Quienes estaban a cargo de las políticas públicas de la
RDA buscaban demostrar las ventajas del nuevo modelo ampliando las
capacidades técnicas y los laboratorios de los policlínicos. Este fue
un proceso gradual; durante muchos años, las consultas privadas
continuaron proveyendo una gran parte de la atención ambulatoria.
Finalmente, se demostró que era posible ganar gradualmente a las y los
profesionales médicos para el concepto del policlínico: en 1970, solo
el 18% de los médicos de atención ambulatoria estaban en la práctica
privada, comparado con más del 50% en 1955.
La rápida construcción de instalaciones para atención ambulatoria
eficientes por todo el país hizo evidentes las importantes ventajas
prácticas del nuevo sistema. El contraste en la atención ambulatoria
entre Alemania Oriental y Occidental se amplió gradualmente en las
cuatro décadas siguientes a la fundación de la RDA: para 1989, la gran
mayoría de médicos de atención ambulatoria de Alemania Occidental
todavía seguían ejerciendo en consultorios privados, mientras que casi
todas sus homólogos en Alemania Oriental eran empleados públicos.
5.2 El funcionamiento de los policlínicos
Las y los médicos y el personal que trabajaba en los policlínicos
eran contratados y remunerados por el Estado, eliminando los motivos
económicos personales de la relación médico-paciente y del proceso de
toma de decisiones médicas. En contraste con los consultorios privados,
los policlínicos establecieron cooperación no burocrática entre
especialidades médicas. En el sistema capitalista de salud, las y los
médicos autoempleados en atención ambulatoria, han sido generalmente (y a
menudo aún son) únicos responsables de las decisiones médicas.
Allí donde
las estructuras colaborativas en los policlínicos hicieron, facilitaban
para los especialistas de diferentes disciplinas discutir casos
complicados o, por ejemplo, la prescripción de nuevas medicinas y
recomendaciones para nuevos tipos de terapia. Esta colaboración
interdisciplinaria también proporcionó un marco en el cual la relación y
comunicación entre medidas preventivas, terapéuticas y postoperatorias
podían ser fortalecidas y potenciarse juntas. Los servicios de
laboratorio e imagen podían ser pedidos inmediatamente y solían estar
disponibles en un tiempo corto y a veces incluso durante la propia
consulta. Los policlínicos también podían tener mejor equipamiento
médico, sobre todo porque el uso en común era más conveniente en
términos de costo que el uso individual en consultas privadas, y porque
se mantenía un sistema uniforme para los expedientes de los pacientes
que reducía la ineficacia y los problemas de comunicación entre
especialistas.
En promedio, los policlínicos tenían entre 18 y 19 médicos, lo que
les permitía ampliar el horario y seguir ofreciendo atención incluso
cuando algunos médicos estaban enfermos o de vacaciones, a diferencia de
lo que ocurre con los consultorios privados. Además, esto permitió que
los médicos dieran una atención más amplia a sus pacientes, porque
podían combinar su horario de consulta normal con visitas in situ.
Los pediatras, por ejemplo, podían realizar chequeos regulares en
centros de cuidado infantil, mientras que otros médicos se hacían cargo
de la atención ambulatoria en los policlínicos.
El hecho de que un médico
siempre tenga que preocuparse de cómo garantizar su ingreso y dependa de
que personas enfermas acudan a él no puede ser la solución. Hay que
hallar otra solución. Es decir, entender a los médicos como empleados
bien pagados del Estado que pueden llevar a cabo sus obligaciones
independientemente de su ingreso. Esta era una de las ideas básicas en
la RDA. Una segunda era que el desarrollo moderno de la ciencia ya no se
corresponde con el modelo de consultorio privado. Necesito estructuras
donde pueda acceder a laboratorios, máquinas de rayos X y especialistas.
Estas dos ideas básicas llevan a la creación gradual de policlínicos o
centros ambulatorios. Fue un largo proceso, y uno que enfrentó
resistencia.
Dr. Heinrich Niemann, especialista en medicina social y políticas públicas de salud.
El nuevo modelo de empleo en la atención ambulatoria mejoró en gran
medida el ambiente colegiado del sector sanitario. Se le garantizó al
personal horas de trabajo fijas, atención de salud interna, comidas
organizadas comunitariamente e instalaciones de vacaciones compartidas
para ir con sus familias. Más importante, las y los médicos, auxiliares y
enfermeras eran todos empleados, recibían un trato igualitario de
acuerdo con la legislación laboral y se organizaban en el mismo
sindicato. Estas medidas ayudaron a erosionar gradualmente las
jerarquías profesionales.
Dr. Heinrich Niemann recuerda que: “A comienzos de los años 80, se
construyó el gran policlínico Dr. Karl Kollwitz en el barrio de clase
trabajadora Prenzlauer Berg en Berlín. Los médicos que habían estado
trabajando en consultorios privados no fueron a los policlínicos felices
de la vida. Sabían, por supuesto, que en el momento que trabajaran en
una instalación tan grande, con una forma diferente de funcionamiento,
sería necesaria una nueva forma de trabajar juntos […] Aun así, esta es
la única forma de establecer unidad entre medidas terapéuticas, de
rehabilitación y prevención. Todavía hoy, un consultorio privado solo
puede lograr esto limitadamente”.
5.3 El panorama del sector ambulatorio
La atención ambulatoria fue un componente central del enfoque
preventivo de la medicina de la RDA, y su expansión y éxito en
garantizar que toda la ciudadanía reciba atención médica no
solo durante emergencias sino a lo largo del toda su vida, representa
posiblemente el aspecto más revolucionario del sistema de salud del
país. Para lograrlo, se desarrolló una vasta red de infraestructura en
barrios, lugares de trabajo, centros de cuidado infantil y localidades
rurales. Gracias a la propiedad pública y la naturaleza planificada de
la economía, fue posible dar forma a las condiciones de vida y trabajo
en torno a consideraciones de salud.
En 1989, esta red estaba formada por 13.690 centros de atención
ambulatoria, 626 de los cuales eran policlínicos. Aproximadamente uno de
cada cuatro de esos policlínicos operaba dentro de empresas
industriales, utilizando el lugar de trabajo como un espacio para
proveer atención de salud consistente, de calidad y accesible a la mano
de obra. De los casi 19.000 médicos que trabajaban en el sector de
atención ambulatoria para 1980, el 60% lo hacía en policlínicos, 18,5%
en los centros de atención ambulatoria más pequeños y solo 11% en
consultorios médicos individuales.
La enfermería comunitaria era una profesión muy cualificada y valorada.
Las enfermeras conocían bien a todas las personas residentes en su
región y realizaban servicios médicos importantes durante las visitas
domiciliarias, tales como realizar exámenes, vendar heridas, administrar
medicinas e inyecciones y organizar la asistencia médica cuando era
necesaria.
Para ampliar la atención preventiva a las áreas rurales y pueblos
dispersos, se construyeron centros rurales de atención ambulatoria con
un máximo de tres médicos. El número de estos centros creció, de 250 en
1953 a 433 en 1989. En muchos pueblos, los médicos trabajaban en
consultorios públicos o en oficinas de campo dotadas de personal
temporal para ofrecer a las personas residentes horas de consulta y
visitas a domicilio. Clínicas dentales móviles visitaban aldeas remotas
para ofrecer atención preventiva a todos los niños y niñas. Además, la
profesión de enfermera comunitaria se desarrolló a comienzos de la
década de 1950 para paliar la escasez inicial de médicos en el campo; y
su número pasó de 3.571 en 1953 a 5.585 en 1989. Esta amplia
infraestructura rural ayudó a dotar a las regiones menos densamente
pobladas de servicios médicos comparables a los disponibles en las áreas
urbanas.
En la enfermería comunitaria no
había separación entre trabajo asistencial y trabajo social, entonces
para las enfermeras era una evolución totalmente lógica que los
servicios sociales pasaran a formar parte del sector de salud en 1958.
[…] En aldeas donde no había médico, la enfermera comunitaria era
responsable por todo lo relacionado con asuntos sociales, de salud e
higiene. Algunas llegaron a ser miembros del consejo local y unas pocas
fueron vicealcaldesas.
Dr. Horst Rocholl, ex médico municipal
La revolución de la RDA en la atención ambulatoria fue más allá de la
construcción de infraestructura. También se llevó a cabo una reforma
completa en el sistema educativo para romper las barreras y jerarquías
tradicionales en el campo. Esto incluyó, entre otras medidas:
- Proporcionar educación gratuita y estipendios fijos para cubrir los
costos de vida de las y los estudiantes, para garantizar que la medicina
fuera accesible para la clase trabajadora y el campesinado.
- Implementar medidas sociopolíticas como cuidado infantil completo y
programas de educación a distancia para hacer la profesión médica más
accesible a las mujeres, las que desde finales de los años 70 en
adelante fueron más del 50% de quienes estudiaban medicina en el país.
- Convertir a la enfermería y el cuidado en profesiones altamente
calificadas y respetadas a través de programas de formación académica
intensivos.
- Poner a disposición de todos los y las médicos la formación en especialidades médicas.
Sin embargo, después de 1990, el modelo de práctica privada de la RFA
se impuso categóricamente en Alemania Oriental, deshaciendo los logros
de la RDA en el sector de atención ambulatoria. Mientras muchos
profesionales de Alemania Oriental fueron despojados de sus credenciales
después de que la RDA fue incorporada a la RFA, nadie se atrevió a
cuestionar seriamente las calificaciones de los profesionales de la
salud de la RDA, en los casos en que se les prohibió ejercer, el motivo
fue casi siempre político.
Más aún, la liquidación del sistema
policlínico representó “el mayor error de la política de salud” después
de la unificación, como argumentó el Dr. Heinrich Niemann ante el Comité
de Salud del Parlamento alemán en 1991. Una afirmación corroborada por
el precario estado del sistema de salud en Alemania hoy. Si bien la RFA
hizo que a fines de los años 90 los médicos de atención ambulatoria
trabajaran como empleados y no como autónomos, estas clínicas son casi
exclusivamente de propiedad privada, carecen de una estructura unificada
y su orientación comercial supone un importante retroceso respecto a
los centros de atención ambulatoria integrados y financiados con fondos
públicos de la RDA.
6. Proteger la salud en el lugar de trabajo
En Alemania Oriental desde el principio se dio mucha importancia a la
salud de las y los trabajadores. En 1947, en el período en el cual
Alemania aún estaba ocupada por las cuatro potencias aliadas, la
Administración Militar Soviética emitió la Orden Nº. 234, que estipulaba
que los centros de trabajo con más de 200 empleados debían establecer
puestos médicos, y los que tuvieran más de 5.000 empleados debían
establecer policlínicos de empresa. En tres años, las empresas crearon
36 policlínicos, y en 1989 ya eran más de 150.
Las propias empresas se
encargaban de mantener las salas, el mobiliario y los costos de
funcionamiento de esas instalaciones sanitarias, mientras el sistema de
salud estatal proporcionaba y supervisaba el personal médico y los
equipos. Este punto representa un contraste decisivo con la atención de
salud ocupacional que se ofrece hoy en algunas empresas privadas: en la
RDA los profesionales médicos que supervisaban la salud y la seguridad
ocupacional estaban contratados por el sistema de salud público, no por
la empresa donde trabajaban. Por lo tanto, eran los intereses de las y
los trabajadores y no los de los empresarios los que guiaban sus
decisiones médicas.
En la primera constitución de la RDA, de 1949, se establecieron
protecciones legales de la salud de las y los trabajadores junto con el
amplio sistema de seguridad social. En las constituciones posteriores,
de 1968 y 1974, se ampliaron estas protecciones, y las y los mismos
trabajadores supervisaron su aplicación.
A la Federación Alemana de
Sindicatos Libres, presente en todas las empresas e instituciones de la
RDA, se le encargó la tarea de supervisar el cumplimiento de las
disposiciones legales e informar sobre sus efectos. Por ley, el lugar de
trabajo representaba mucho más que solamente una fuente de ingresos.
Las empresas proporcionaban el marco en el cual las y los empleados
podían perseguir intereses culturales e intelectuales junto con
actividades recreativas. Se animaba a las brigadas de trabajadores a
asistir a eventos deportivos y culturales, a discutir acontecimientos
políticos y a visitar los campamentos vacacionales mantenidos por las
empresas. El Código Laboral de 1977 de la RDA, por ejemplo, contenía
cláusulas para proteger y promover la salud física y mental de las y los
trabajadores. Esta legislación demuestra además que los intereses de la
clase trabajadora determinaban el rumbo de la economía.
El Código de Trabajo de la RDA de 1977
- 2 (4) La legislación laboral está dirigida a mejorar, de forma
planificada, las condiciones de vida y trabajo de las y los trabajadores
en las empresas: específicamente, ampliar la protección de la salud;
mejorar la fuerza de trabajo; mejorar los programas sociales, de salud,
intelectuales y culturales, y aumentar las oportunidades de los
trabajadores de tener un tiempo de ocio y recreación significativo.
Garantiza a los trabajadores seguridad material en caso de enfermedad,
discapacidad y vejez.
- 17 (1) Las empresas definidas por esta ley son todos los
establecimientos y combinaciones de propiedad estatal, así como las
cooperativas socialistas.
- 74 (3) La empresa debe reducir sistemáticamente las condiciones de
trabajo peligrosas y limitar la cantidad de trabajo monótono y
físicamente difícil.
- 201 (1) Será obligación de la empresa garantizar la protección de la
salud y la fuerza de trabajo de las y los trabajadores, principalmente
mediante la organización y el mantenimiento de condiciones de trabajo
seguras, libres de penurias y favorables a la salud y la eficacia.
- 207 Las y los trabajadores que deban realizar trabajo físicamente
exigente o peligroso para la salud deberán someterse a un examen médico
gratuito antes de la contratación y luego a intervalos regulares de
acuerdo con la legislación.
- 293 (1) La supervisión de la salud ocupacional en las empresas debe
ser llevada a cabo por la Federación Alemana de Sindicatos Libres
mediante inspecciones de salud y seguridad.
Así como el sector ambulatorio, el sistema de salud ocupacional fue
gradualmente expandido. En 1989 cubría a 7,5 millones de trabajadores de
21.550 empresas, es decir, el 87,4% de todas las personas que trabajan
en la RDA. Las instituciones específicamente dedicadas a este campo —
como los policlínicos, los centros de atención ambulatoria, y los
puestos médicos dentro de empresas— empleaban a unos 19.000
profesionales de la salud.
La medicina del trabajo también se estableció
como un campo de estudio importante, con aproximadamente uno de cada
siete médicos de atención ambulatoria especializados en este campo. El
Instituto Central de Medicina del Trabajo empleaba a médicos y
científicos para investigar enfermedades relacionadas con el trabajo y
desarrollar medidas de prevención, y la importancia que este sector
tenía en la RDA queda evidenciado por el hecho de que la RFA tenía
apenas la mitad de los especialistas en medicina ocupacional, a pesar de
que su fuerza de trabajo era tres veces más grande que su equivalente
en el Este.
En algunas profesiones, las y los empleados están expuestos a
sustancias peligrosas y /o condiciones físicas especialmente duras. Las
autoridades sanitarias hacen campaña para reducir el número de estos
trabajos y las empresas están obligadas a informar sobre las medidas que
están tomando para combatir las condiciones perjudiciales. Aun así, en
ciertos sectores de la economía de Alemania Oriental, como la industria
pesada, los procesos de producción suponían amenazas inevitables a la
salud de los trabajadores. Para 1989, alrededor de 1,69 millones de
trabajadores seguían expuestos a contaminantes peligrosos y estrés como
calor, ruido o vibraciones excesivas. Para minimizar las heridas que a
menudo resultaban de tales trabajos, la RDA proporcionaba atención
específica a quienes lo requerían. De los 7,5 millones de trabajadoras y
trabajadores monitoreados por el sistema de salud ocupacional en 1989,
aproximadamente 3,34 millones recibieron atención específica adaptada a
sus condiciones de trabajo. Por ejemplo, se realizaban pruebas auditivas
periódicas a quienes trabajaban en la construcción, mientras que se
realizaron exámenes pulmonares periódicos a empleados de plantas
químicas. Junto a estas medidas, los inspectores especializados en salud
laboral supervisaban el cumplimiento de las normas de seguridad y los
límites especificados para las sustancias nocivas o las tensiones
laborales por parte de las empresas.
El campo de la salud ocupacional era especialmente importante en el
contexto del embargo comercial de la RFA, que hizo que la RDA dependiera
en gran medida de la única fuente de energía que tenía fácilmente
disponible: el carbón marrón, una sustancia basada en lignito que emite
una contaminación considerable al quemarse.
Esta necesidad económica,
junto con las carencias en la modernización técnica de algunas empresas,
condujo a que se permitan excepciones especiales respecto a
exposiciones nocivas en algunos lugares de trabajo. La salud y la
seguridad ocupacional se convirtieron entonces en un campo polémico, con
los funcionarios discutiendo cuáles debían ser las prioridades. Ludwig
Mecklinger, el ministro de Salud de la RDA de 1971 a 1989 reconoció este
dilema, declarando que las políticas de salud estaban inevitablemente
restringidas por necesidades económicas y factores externos.
El estrés mental relacionado con el trabajo fue otro asunto clave en
la RDA y se convirtió en el centro de atención de la psicología
ocupacional. El académico Winfried Hacker hizo importantes
descubrimientos en este campo, enfocando su investigación en la
regulación psicológica de la actividad laboral en el contexto de la
sociedad socialista, en la que la mayor satisfacción de las necesidades
de las personas exige aumento de la productividad del trabajo. Según
Hacker, el trabajo debe diseñarse de manera que no solo mantenga la
salud del trabajador, sino que también estimule su desarrollo
psicológico. Un trabajo aburrido y ajeno a las realidades vividas por el
trabajador conducirá a la alienación, mientras que una relación
saludable con el trabajo debe ser multidimensional y permitir a las y
los trabajadores desarrollarse a sí mismos y a los productos de su
trabajo al mismo tiempo.
Para explorar estas ideas, Hacker y su equipo
de investigadores desarrollaron métodos para identificar las
características objetivas en el lugar de trabajo que influían
positivamente en la salud y el desarrollo psicológico y para medir cómo
afectaban a las percepciones subjetivas. Aunque las propuestas de Hacker
no se aplicaron a gran escala, sus investigaciones marcaron la pauta en
la psicología del trabajo. El trabajo de Hacker difiere de los enfoques
predominantes de la psicología del trabajo en el capitalismo, que
priorizan el aumento de la eficiencia de los procesos de trabajo en
lugar del desarrollo de la salud y el estado mental de las y los
empleados.
Hoy, el poder sindical debilitado y el aumento del empleo precario
han provocado un deterioro de las condiciones de trabajo en la mayoría
de Estados capitalistas. Aunque ha habido avances en los procesos de
producción, nuevas cargas para la salud surgen constantemente,
especialmente en los lugares de trabajo digitales, la agricultura y la
industria de alimentos. Por ello, la importancia de la salud ocupacional
solo ha aumentado, y las experiencias de la RDA en este campo siguen
siendo relevantes y no solo desde un punto de vista médico, sino también
porque demuestran que es posible un enfoque fundamentalmente diferente
de la protección de la salud en los lugares de trabajo.
7. Atención de salud para madres y niños
En Alemania Oriental, las mujeres disfrutaban de acceso a atención de
salud de primera clase, atención integral a la infancia y empleo
garantizado. Estos logros sociales significaban que para 1989, la tasa
de empleo entre las mujeres había alcanzado el 92%. Al mismo tiempo,
desde la década de 1970, Alemania Oriental también tuvo una tasa de
natalidad mayor que Alemania Occidental, en gran parte debido a la
ampliación continua de la infraestructura social y de salud del país, lo
que permitía a las mujeres tanto acceder a empleo como criar una
familia sana.
El desarrollo de esta infraestructura fue establecido en la
legislación de la RDA, que probó ser consistentemente más progresista
que la de la RFA, donde las leyes patriarcales reflejaban los conceptos
de familia burguesa como el de madre ama de casa. La Ley de Protección
de la Madre y el Niño y de los Derechos de la Mujer de 1950 de la RDA,
por ejemplo, prescribió una amplia expansión de los centros para cuidado
de la niñez y atención de salud infantil, apoyando explícitamente a las
madres solas y trabajadoras.
Mientras que en 1956 solo el 10% de las y
los niños iban a guarderías, para 1990 casi el 80% de los niños con
derecho a ello iban a una guardería (de 0 a 3 años) y 94% iban a los
jardines de infancia (3 a 6 años). En aquella época, estas tasas de
cobertura de cuidado infantil eran de las más altas del mundo. Los
comités de mujeres en los sindicatos fueron fundamentales para
introducir y supervisar las nuevas leyes que abordaran la necesidad de
equilibrar las responsabilidades familiares y laborales. Un resultado,
por ejemplo, fue la creación de jardines de infancia en las empresas,
directamente conectados al lugar de trabajo. Gracias a la socialización
de las responsabilidades de cuidado infantil, las madres pudieron
trabajar al mismo tiempo que criaban a sus hijos, y desarrollar así
independencia económica de sus parejas. Esto se reflejó en la tasa de
divorcios de Alemania Oriental, que permaneció significativamente más
alta que la de la RFA durante los 40 años de existencia de la RDA. Esta
tendencia se revirtió dramáticamente después de 1990 cuando los niveles
de empleo de las mujeres cayeron estrepitosamente en la ex RDA.
Los centros de cuidado infantil también tuvieron un papel central en
las políticas de salud de la RDA. Estas instituciones fueron activamente
monitoreadas por el Ministerio de Salud y, en el caso de las
guarderías, incluso fueron puestas directamente bajo su responsabilidad y
no la del Ministerio de Educación. Esto hizo posible crear normas
sociales y de salud unitarias para favorecer el bienestar de los pequeños, como visitas pediátricas regulares a las guarderías para
vacunar y chequeos médicos periódicos realizados directamente en los
jardines de infancia y en las escuelas, convirtiendo a la atención de
salud en parte integral de la vida cotidiana de las y los niños. De esta
forma, mantener la salud y detectar potenciales problemas de salud se
convirtió en una responsabilidad social que ya no se dejaba solamente en
manos de madres y padres.
En 1965, la Ley del Sistema Unificado de Educación Socialista
convirtió a la salud en un pilar central de la educación y estableció
los requisitos de cualificación para el personal de guarderías, jardines
de infancia y escuelas. En los programas de formación para el personal
de las guarderías se enfatizaron la psicología y pedagogía infantil. El
desarrollo de la primera infancia fue observado cuidadosamente por las y
los educadores para evaluar, por ejemplo, la adaptación de niñas y
niños a su entorno familiar y social. Cuando era necesario, el personal
de las guarderías organizaba consultas con los padres para discutir
recomendaciones prácticas para el cuidado diario.
La Sociedad Médica de
Pediatría [Medizinischen Fachgesellschaft für Pädiatrie] también
convocaba regularmente grupos de trabajo interdisciplinarios junto con
el personal de cuidado infantil para evaluar la situación de las
guarderías y los jardines de infancia. Estos grupos elaboraban
propuestas de políticas y enmiendas legislativas, así como sugerencias
para proyectos piloto.
En
la RDA se desarrollaron y aplicaron normas estrictas para garantizar
los métodos pedagógicos, infraestructura y espacios abiertos adecuados
en las instalaciones infantiles. Las nuevas urbanizaciones, como la de
Rostock que se muestra aquí, debían incluir amplios espacios abiertos
para la niñez.
Además de ofrecer cuidado infantil gratuito a todas las familias, la
RDA luchó para romper con tabúes culturales y promover la salud de
mujeres y niños independientemente de sus circunstancias. El Código de
Familia de 1965, por ejemplo, eliminó la categoría discriminatoria de
“hijos nacidos fuera del matrimonio”, al mismo tiempo que enfatizaba el
rol de ambos padres en la crianza de un hijo o hija. La Ley de
Interrupción del Embarazo de 1972 también contribuyó a la
autodeterminación de las mujeres y a la planificación familiar, al
introducir acceso legal y gratuito a anticonceptivos y al aborto en las
primeras 12 semanas de embarazo. En contraste, la constitución de la
República Federal de Alemania contiene una cláusula que penaliza el
aborto hasta la fecha y, desde 1976, las mujeres deben asistir a una
sesión obligatoria de asesoramiento para recibir una exención.
En la RDA a las embarazadas se les garantizaba consultas completas
pre y postnatales para ayudar a monitorear a las madres y sus hijos.
Para 1989, había más de 850 centros de consulta para embarazadas
distribuidos por todo el país para guiar a las madres en cuestiones
sociales y médicas. Después del nacimiento, alrededor de 9.700 centros
de consultas de maternidad examinaban regularmente a los infantes y
apoyaban a los padres en sus nuevos roles. Los exámenes médicos
periódicos acompañaban a los niños hasta la edad adulta.
Cabe destacar
que la atención dental también estaba integrada en los chequeos
preventivos en los jardines de infancia y las escuelas, de nuevo en
contraste con la mayoría de sistemas de salud actuales, en los cuales la
salud dental no se garantiza públicamente, sino que se deja a la
discreción y recursos financieros de los padres. Juntas, estas
estructuras y políticas ayudaron a garantizar que la planificación
familiar y el desarrollo infantil pudieran desarrollarse
independientemente de consideraciones económicas.
Un pediatra examina a un paciente en un centro de atención ambulatoria
rural. Además de la detección temprana de anomalías de salud, la
evaluación de si una niña o niño estaba preparado para ir a la escuela
también formaba parte de los chequeos preventivos. La documentación
confidencial de todos esos exámenes y los hallazgos sobre su salud y
desarrollo acompañaban a los niños desde su nacimiento hasta su
graduación.
8. Estrategias de vacunación
La pandemia de COVID-19 ha revelado las desigualdades e ineficiencias
de la producción y distribución de vacunas en el mundo capitalista hoy.
Por un lado, se ha priorizado los derechos de propiedad intelectual por
encima de la salud pública, conduciendo a un apartheid de
vacunación en el cual los países del Norte Global acumularon vacunas
suficientes para vacunar a sus poblaciones tres veces, mientras a la
mayoría de los Estados en el Sur se les impide la reproducción de estas
mismas vacunas. Si no fuera por la cooperación Sur-Sur, liderada por
países como China y Cuba, las tasas de vacunación en los Estados más
pobres serían mucho más bajas de lo que ya son. Por otro lado, en un
giro irónico, los mismos Estados que acumulan vacunas en el Norte Global
están teniendo dificultades para convencer a un cuarto y en algunos
lugares incluso un tercio de su población de la eficacia y seguridad de
la inmunización contra el COVID-19.
Al igual que en muchos otros Estados socialistas, la RDA logró
establecer tasas de vacunación especialmente altas durante sus cuatro
décadas de existencia. Un claro ejemplo de ello fue la campaña contra el
virus de la polio. En 1961, mientras Alemania Occidental seguía
registrando más de 4.600 casos de poliomielitis, Alemania Oriental había
reducido el número de casos a menos de cinco. La RDA utilizó una vacuna
oral producida en la Unión Soviética y a continuación ofreció tres
millones de dosis a la RFA, pero esta no las aceptó. Mientras que
Alemania Oriental registró su último caso de polio en 1962, en Alemania
Occidental se continuaron registrando casos hasta finales de los años
80.
Las vacunas formaban parte de los chequeos médicos regulares que
acompañaban a las personas desde la infancia hasta la edad adulta. Se
garantizaba la atención de la salud en las guarderías, jardines de
infancia, escuelas y campamentos de vacaciones, hasta las pasantías y
estudios universitarios. La foto documenta la administración de una
nueva vacuna oral contra la poliomielitis, en forma de gotas.
Las diferencias en la velocidad y eficacia con que los dos Estados
alemanes abordaron la poliomielitis surgen de dos enfoques
fundamentalmente diferentes respecto a la inmunización. En la RDA, como
en la mayoría de los Estados socialistas y en algunos países
occidentales, la vacunación infantil era obligatoria desde comienzos de
la década de 1950 y todos niños recibían una serie de vacunas
estándar establecida por el Ministerio de Salud. Estas vacunas eran
administradas a las y los niños directamente en las guarderías y
escuelas, mientras los adultos eran vacunados en sus lugares de trabajo.
Las personas que no querían ser vacunadas o que no querían vacunar a
sus hijos (lo que ocurría sobre todo por motivos religiosos) podían
obtener una excepción después de consultar con un médico y con los
funcionarios regionales de salud. La vacunación y, en términos más
amplios, la atención de la salud en general eran abordados como una
tarea social en la RDA, y una extensa gama de actores sociales, como las
y los médicos, profesores y padres garantizaban que todos los niños
recibieran atención preventiva y cuidado.
En contraste, en la RFA, las vacunas eran recomendadas pero no
obligatorias, y era responsabilidad de las familias agendar citas
médicas con los pediatras para la vacunación. El Comité Permanente de
Vacunación (STIKO), una comisión honorífica de expertos médicos, emitía
recomendaciones de vacunación y luego se pedía y se pagaba a los médicos
para que las administraran, pero los programas de vacunación no se
implementaban en las escuelas o los lugares de trabajo. Por lo tanto, en
la RFA los incentivos para que los médicos vacunaran eran
principalmente financieros y no sanitarios.
El enfoque del discurso político actual sobre la legalidad de la
vacunación obligatoria subestima y a menudo no reconoce la cuestión
práctica crucial de cómo el Estado puede cumplir con su obligación de
organizar la vacunación de toda la ciudadanía de manera eficiente y
segura. Sin embargo, permanece la pregunta de si las condiciones básicas
para una vacunación en masa están establecidas en una sociedad
determinada. Estas incluyen:
- Obtener los recursos para garantizar que toda la ciudadanía pueda
ser vacunada. Más específicamente, esto quiere decir producir o adquirir
dosis suficientes para todas las personas, garantizando que las
instalaciones sean seguras y accesibles y empleando suficiente personal
médico para administrar las vacunas.
- Coordinar y monitorear la vacunación en un sistema unificado. Una de
las razones por las cuales ciertas enfermedades continúan propagándose a
pesar de las campañas de vacunación es que los individuos se olvidan de
la segunda o tercera dosis de la vacuna necesaria para la inmunización
completa. Esta es una grave limitación de las estrategias de vacunación
voluntaria, en las cuales cada persona debe llevar la cuenta y organizar
por sí misma las dosis de refuerzo.
- Mantener la confianza del público en las vacunas y en las
instituciones y actores que las proporcionan, esto es el Estado, las
farmacéuticas y los profesionales médicos. Por ejemplo, ¿las
farmacéuticas privadas reciben fondos públicos para desarrollar vacunas
que luego patentarán y de las que se beneficiarán?, ¿o es el Estado el
que está investigando y desarrollando vacunas que serán accesibles y
beneficiosas para todas las personas?
La vacunación obligatoria en la RDA se encontró con un público que
estaba muy dispuesto a vacunarse. El uso de coerción para aumentar las
tasas de vacunación —un tema muy debatido hoy en día— no fue, por tanto,
un problema en Alemania Oriental. Circunstancias similares son
evidentes en Cuba hoy en día, donde la tasa de vacunación de COVID-19
(alrededor de 90% de la población) es una de las más altas del mundo y,
sin embargo, no se han empleado medidas coercitivas para lograrlo.
La vacunación obligatoria se entendía en la Alemania socialista no
como como una obligación unilateral de cada persona, sino como deber del
Estado y de sus instituciones médicas. Monitorear y alcanzar la máxima
cobertura de vacunación posible era una prioridad central para las y los
profesionales de la salud, especialmente para médicos y autoridades a
nivel municipal. Además de los servicios de inmunización integrados en
los lugares de trabajo, jardines de infancia, guarderías y escuelas, se
establecieron centros permanentes de vacunación donde la ciudadanía
podía obtener información y agendar citar para vacunas voluntarias
adicionales, como las de los virus de la gripe. Hasta la presente fecha,
la disposición a vacunarse contra la gripe permanece significativamente
más alta en Alemania Oriental que en el Oeste.
A pesar de las dificultades temporales en la producción o importación
de vacunas, la RDA garantizó la inmunización infantil universal hasta
su disolución en 1990. Además, se redujo drásticamente el número de
casos de difteria, se avanzó en la lucha contra el sarampión mediante
dosis de refuerzo a pesar de contratiempos temporales, y la introducción
de la vacuna contra la tuberculosis para todos los recién nacidos ayudó
a reducir significativamente el número de casos. La RFA, que siempre ha
tenido una posición financiera más fuerte que la que tuvo la RDA,
también logró erradicar muchas enfermedades infantiles, pero sus
campañas a menudo progresaron mucho más lentamente que en Alemania
Oriental, como es evidente con el virus de la polio.
El desmantelamiento del sistema de salud de la RDA después de 1990 se
vio acompañado de una disminución de la disposición a vacunarse y un
aumento de enfermedades prevalentes que habían estado disminuyendo
previamente.
Con la transición a un sistema de salud orientado en torno
al sector privado, la inmunización nuevamente se ha convertido en una
responsabilidad individual dejada a discreción de los pacientes y sus
médicos de cabecera, en vez de estar a cargo de organismos estatales
centralizados. Aunque varios factores contribuyen a la aparición de
epidemias, la reaparición de los casos de tuberculosis y de sarampión en
el este de la Alemania unificada después de 1990 es una prueba trágica
de la eficacia de la estrategia de vacunación de la RDA. Lo es también
la tasa de vacunación especialmente baja contra la COVID-19 en Alemania
Oriental hoy, que es en gran medida producto de la crisis de confianza
en el gobierno y en el sector de salud en general.
9. La cooperación internacional y la solidaridad médica de la RDA
A finales de la década de 1960, tras un largo periodo de aislamiento
diplomático impuesto, un número creciente de países (en su mayoría del
Sur) anunciaron relaciones oficiales con la RDA. En 1973, la RDA fue
admitida en las Naciones Unidas y participó de forma constructiva en sus
diversos órganos y organizaciones, como la UNESCO y la Organización
Mundial de la Salud.
El 8 de mayo de 1973, la RDA se convirtió en miembro reconocido,
igual y activo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) junto a
otros 145 Estados. La RFA había sido miembro de la OMS desde 1951 y con
su pretensión de ser la única representante de Alemania había
obstaculizado la cooperación internacional de la RDA en el ámbito de la
salud y su acceso a recursos internacionales. Después de su admisión en
1973, la RDA se convirtió en colaborador proactivo de la OMS,
organizando en 1981 la Reunión Regional Europea de la organización, así
como numerosos talleres. También estuvo activamente involucrada en el
programa “Salud para Todos en el año 2000”, especialmente alrededor del
concepto de atención primaria de salud, en la Conferencia Internacional
de Alma-Ata en 1978. Se enviaron expertos de la RDA a la OMS como
delegados, al mismo tiempo que estudiantes extranjeros fueron a estudiar
en la RDA con becas de la OMS. Más aún, 15 instituciones y proyectos
médicos de la RDA fueron certificados como Centros Colaboradores de la
OMS, que apoyaron sus programas globales llevando a cabo investigación,
recogiendo datos y promoviendo el intercambio de experiencias
científicas y prácticas.
Además, la cooperación entre Estados socialistas fue intensa, aunque
también limitada por diferencias en las capacidades de cada país. La
RDA, por ejemplo, suministró muchos medicamentos y equipos médicos a la
Unión Soviética y sus aliados, mientras que varios miles de médicos de
la RDA se formaron como especialistas en esos países.
La prensa nicaragüense informa sobre la construcción del Hospital
Carlos Marx, que comenzó como una carpa de triaje y pronto fue ampliado
hasta convertirse en un hospital totalmente funcional. La construcción
del hospital, así como la formación de su personal y el suministro de
equipos y medicamentos, fueron organizados por funcionarios de la RDA y
financiados por donaciones de la ciudadanía de la RDA. Fue uno de los
mayores proyectos de solidaridad de la RDA.
La solidaridad internacionalista de la RDA con países de todo el Sur
Global incluyó numerosos proyectos en el sector de la salud. Hubo
acuerdos contractuales con más de 40 países y organizaciones de
liberación nacional, como la South West African People’s Organisation
(SWAPO) [Organización Popular de África Sudoccidental] y el partido
African National Congress (ANC) [Congreso Nacional Africano].2
El internacionalismo médico de la RDA incluyó el suministro de
medicamentos y equipo, el despliegue de médicos y enfermeras en el
extranjero, la formación y el perfeccionamiento de personal
internacional en la RDA, y construir y operar hospitales. Por ejemplo:
- El hospital de la amistad RDA-Vietnam en Hanói, ahora Hospital
Viet-Duc (Vietnamita-Alemán), recibió materiales médicos de la RDA desde
tan temprano como 1956.
- A finales de la década de 1980 se construyó en Nicaragua el Hospital
Carlos Marx, que fue en gran medida operado por expertos técnicos y
médicos de la RDA. Para 1989 había aproximadamente 90 empleados de la
RDA trabajando allí, incluidos 25 doctores y 23 personal médico de nivel
medio.
- Más de 50 médicos y especialistas de la RDA construyeron y operaron
el Hospital Tropical Metema en Etiopía entre 1987 y 1988 para tratar a
las víctimas de la sequía.
- Angola recibió 27 ambulancias por donaciones solidarias de la RDA en
1975. En un centro de rehabilitación en la capital, Luanda, personal
médico de la RDA trató a combatientes heridos del Movimiento Popular por
la Liberación de Angola (MPLA). El centro también operó como escuela de
formación de enfermeras y médicos locales.
- La RDA también envió especialistas a Camboya (al Hospital 17 de
Abril), Mozambique (a las ciudades de Chimoio y Tete), Argelia (en
Frenda, Mahdia y Orán), la República Democrática Popular de Yemén (en
Adén) y Guinea (el centro técnico-ortopédico de Conakry). Los pediatras
de la RDA también trataron pacientes en la clínica del Sindicato
Nacional de Trabajadores de Tanganika en Dar es-Salam, Tanzania.
La Escuela de Medicina Dorothea Christiane Erxleben de la RDA, llamada
así por la primera médica alemana, enfatizó la pedagogía médica. El
objetivo era formar estudiantes que a su vez pudieran enseñar a otros
estudiantes en sus países de origen, promoviendo así el desarrollo y la
autonomía de los sistemas de salud locales.
Además, médicos de países de toda Asia, África y América Latina se
formaron como especialistas en la RDA, y alrededor de 700 pacientes
extranjeros eran tratados en la RDA cada año. Enfermeras y otro personal
de salud de nivel medio también recibían capacitación en la RDA, sobre
todo en la Escuela Médica Dorothea Christiane Erxleben, que atrajo a
unos 2.000 estudiantes de más de 60 Estados y movimientos de liberación
nacional durante sus 30 años de existencia. El internacionalismo médico
de la RDA estaba caracterizado tanto por la ayuda inmediata como por un
compromiso de apoyar el desarrollo a largo plazo de servicios médicos
autosustentables en los Estados nacionales emergentes.
Trabajadores contratados de
Polonia, Mozambique, Mongolia y otros países siempre han sido empleados
en plantas procesadoras de la industria cárnica. Como regla general, los
trabajadores deberían haber sido examinados en sus países de origen
para comprobar su aptitud física antes de venir a la RDA. Sin embargo,
durante nuestros exámenes de contratación, a menudo detectábamos
enfermedades graves de los pulmones, hígado, riñones, etc. Pero estos
pacientes nunca eran enviados de regreso. Por el contrario, eran
ingresados en clínicas especiales donde eran tratados gratuitamente, a
veces durante meses. Esto era la solidaridad práctica de la RDA. Que
enorme contraste [con la atención de salud] después de la
“reunificación” en 1990, cuando, por ejemplo, un padre desesperado de
Rusia se acercó a mí con su hijo que sufría de un tumor. Los médicos del
Hospital de la Caridad estaban dispuestos a operarlo, pero no pudieron
conseguir los fondos necesarios. En los medios de comunicación hoy a
menudo escuchamos a personas suplicando por dinero para ayudar a niños
gravemente enfermos de otros países, esto siempre me pone triste y
enojado al mismo tiempo. ¡La “empobrecida” RDA nunca tuvo que mendigar
tales gestos humanitarios!
Dra. Renate Rzesnitzek, radióloga del policlínico de la empresa de carne de Berlín
10. ¿Por qué el socialismo es la mejor profilaxis?
Con la incorporación de Alemania Oriental a la RFA en 1990, el
esfuerzo de 40 años de la RDA por construir un sistema de salud
fundamentalmente diferente llegó a su fin. La infraestructura médica y
el personal de la ex RDA fueron absorbidos por el sistema de Alemania
Occidental, que a su vez había sido capturado por una ola de
mercantilización neoliberal desde mediados de los años 80.
En las
décadas siguientes, surgieron cadenas de hospitales corporativos en toda
Alemania y el modelo de consultorios privados para la atención
ambulatoria se reimpuso en el Este. El afán de lucro dominó la profesión
médica de nuevo, como relata Irene, una exenfermera que había sido
empleada en uno de los policlínicos de la RDA: “En 1993, los médicos
habían comenzado a establecer sus consultorios privados. Luego de que mi
médico en jefe asistiera a una clase sobre empleo por cuenta propia,
nos dijo: ‘Hoy aprendí que hay tres principios para el trabajo por
cuenta propia en el nuevo sistema. Primero, siempre debemos ser amables
con los pacientes para que les guste venir a vernos. Segundo, debemos
descubrir qué podemos ganar del paciente. ¿Cuánto ingreso generarán para
nosotros? Y el tercer principio, no podemos permitir que se pongan
sanos’. Esa fue mi experiencia del cambio de sistema después de 1990 y
ha sido mi sensación general en el sector de la salud desde entonces”.
La reimposición de prácticas médicas mercantilizadas en Alemania del
Este ha hecho más claro el contraste entre la atención de salud
capitalista y la socialista. Mientras el mercado convierte a las
enfermedades en mercancías y a los pacientes en clientes, la medicina
socialista busca prevenir la enfermedad y el malestar para empezar,
haciendo del bienestar humano su principio rector.
Al igual que en otros
Estados socialistas como Cuba, la prevención permaneció como el
principio rector de la aproximación de la RDA a la atención de salud
durante toda su existencia. Una vez eliminado el afán de lucro tanto de
la medicina como de la economía, no había razón para permitir que las
personas enfermaran tan comúnmente.
En la RDA el énfasis se colocó en la medicina social, es decir, en el
reconocimiento y combate sistemático de los determinantes
socioeconómicos de la salud y la enfermedad y no en un enfoque que se
limite a estudiar cómo estos se manifiestan a nivel individual. Aunque
tanto la medicina social como la individual proporcionan perspectivas
cruciales para prevenir y tratar enfermedades, las políticas dirigidas a
mejorar la salud de la población se verán inevitablemente limitadas si
no se considera el contexto social general ni las causas raíz de las
enfermedades.
A lo largo de mi vida política
[…] he visto el mundo a través de los ojos de un médico, para quien la
pobreza, la miseria y la enfermedad son los principales enemigos. Así
fue como llegué al comunismo y así es que fui lo suficientemente
afortunado como para experimentar en la RDA un sistema social y de salud
que estableció un marco impresionante; un sistema social y de salud
para toda la población como no había visto nunca antes […] No soy
acrítica de la RDA y no glorifico su pasado […] Pero hay una cosa sobre
la cual tengo certeza: nunca me habría alejado de las ideas del
socialismo porque llegué a ellas a través de experiencias inolvidables
bajo el capitalismo […] La mejor medicina, la más humana y la más
científica, finalmente es inútil en condiciones de miseria social. El
estado del mundo hoy es la prueba más contundente y espantosa de esto.
Pero lo contrario también es cierto: incluso el mejor ambiente social es
incapaz de cara a las enfermedades si le falta medicina del más alto
orden científico y humanístico.
Ingeborg Rapoport (1912-2017), catedrática de pediatría que ocupó la
primera cátedra de Neonatología en Europa, emigró de la Alemania nazi a
EE. UU. como estudiante de medicina y se instaló en la RDA en 1952.
La atención ambulatoria, que ha sido el centro de atención de este
estudio, refleja de forma más llamativa la distinción entre un sistema
de salud capitalista y uno socialista. Las instalaciones y profesionales
de atención ambulatoria en Alemania Oriental estaban integrados en
todas las áreas de la sociedad, desde los lugares de trabajo y las
escuelas hasta los barrios urbanos y las aldeas rurales. Las diversas
instituciones médicas del país estaban interconectadas en una red
unitaria que promovía la cooperación en lugar de la competencia. Esta
amplia infraestructura funcionaba como un sistema de alerta temprana que
podía identificar y contrarrestar acontecimientos perjudiciales donde y
cuando surgieran. En este sentido, el campo de la salud ocupacional fue
especialmente importante porque permitió analizar y abordar los
vínculos entre salud y enfermedad. Del mismo modo, la integración de la
atención preventiva en instituciones educativas y de cuidado de la niñez
convirtió a los problemas de salud en una responsabilidad social a
cargo no solo de las madres y los padres, sino también de las y los
profesores, médicos y funcionarios públicos.
Lo que más resalta en el contexto de Alemania Oriental son los logros
en la política de atención de salud a pesar de las dificultades que
enfrentaba la sociedad de la RDA. Situada en la primera línea de la
Guerra Fría, Alemania Oriental fue duramente sancionada y luchó para
importar tecnología y equipos médicos modernos. Al mismo tiempo, las
condiciones de trabajo se veían perjudicadas por las necesidades de
reindustrialización después de 1945, que a menudo implicaban trabajo
arduo y la exposición a contaminación por lignito.
Los primeros años del
país también estuvieron marcados por una grave escasez de mano de obra
en el sector de la salud, porque los profesionales médicos fueron
atraídos hacia el oeste. A pesar de estos retos, el Estado socialista
fue capaz de usar sus recursos limitados para mejorar progresivamente la
situación social y la salud de la población y, en el proceso, la
profesión médica experimentó una revolución para romper con las
jerarquías tradicionales. El campo de la medicina se abrió al
campesinado y a la clase trabajadora, mientras que la transición de los
consultorios privados a los policlínicos contribuyó a erosionar los
privilegios de los médicos sobre las enfermeras y las asistentes, porque
ex empleados y empleadores se convirtieron en colegas.
Estos éxitos fueron posibles gracias a dos importantes
acontecimientos políticos:
Primero, la salud se convirtió en una
prioridad social en Alemania Oriental después de la Segunda Guerra
Mundial. Mientras que en la era de Weimar los sindicatos tuvieron que
luchar por las políticas de salud que la clase capitalista finalmente
concedió, la RDA fue un Estado de la clase trabajadora y campesina; los
derechos sociales, a la salud y culturales estaban consagrados en la
constitución del país y los mismos trabajadores supervisaban su
cumplimiento.
El segundo factor fue la socialización de las relaciones
de propiedad en Alemania Oriental, que creó el marco para un sistema de
salud unificado y general. La organización centralizada por parte del
Estado de la industria, la vivienda, la medicina y la educación permitió
discutir e implementar los objetivos de salud en relación con otros
objetivos sociales, económicos y políticos. De este modo, se estableció
un vínculo integral entre la política de salud y todos los ámbitos de la
sociedad. Aunque los debates sobre las políticas públicas eran a menudo
feroces, se había creado por primera vez una base práctica para tales
discusiones.
Actualmente, para justificar la privatización de los sistemas de
salud en todo el mundo, se nos dice que los mercados garantizan la
asignación más eficiente de los recursos en la sociedad. Sin embargo,
mientras el COVID-19 cobra millones de vidas y hace estragos en los
debilitados sectores de salud incluso en los Estados más ricos, la
ineficacia del mercado y la inhumanidad de la propiedad privada son más
evidentes que nunca.
La RDA demostró que es posible una alternativa que
sitúe al bienestar humano en su centro, impulsada y administrada por las
y los trabajadores. Incluso en condiciones de restricción económica
grave, el socialismo ha demostrado que puede garantizar la atención
preventiva, el tratamiento eficaz y el empleo digno para todas las
personas. De hecho, Cuba bajo bloqueo continúa probando este punto hoy
en día, no solo proporcionando atención de salud ejemplar para toda su
población, sino también sirviendo a personas necesitadas de todo el
mundo. Los sistemas de salud del futuro encontrarán sus prototipos en
las sociedades socialistas de Estados como Cuba y la RDA.
Agradecimientos
Este estudio se realizó en colaboración con el Dr. Heinrich Niemann
(1944), que trabajó como especialista en medicina social en la RDA y fue
concejal de salud del distrito de Marzahn-Hellersdorf, Berlín, durante
la década de 1990.
La sección sobre psicología laboral fue redactada
junto al Dr. Klaus Mucha, psicólogo laboral. También recibimos
importantes aportes de las entrevistas con el Dr. Herbert Kreibich
(1943), especialista en salud laboral que dirigió el Instituto Central
de Medicina del Trabajo de la RDA entre 1983 y 1990; Irene (1940),
antigua enfermera de la RDA que trabajó en un policlínico de profilaxis
de medicina deportiva y en un ambulatorio de empresa (ha pedido que no
se revele su apellido por motivos personales); y el Dr. Rüdiger Feltz
(1958), especialista en neurocirugía que ejerció como médico en la RDA y
actualmente ejerce en la República Federal de Alemania. Todas las
entrevistas se realizaron entre mayo y noviembre de 2021 en Berlín.
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