Por Nestor Guadaño.
En el año 2024 se celebró en toda Rusia el 150º Aniversario del nacimiento de Nikolái Semashko, (20 de septiembre de 1874 — 18 de mayo de 1949), el hombre que creó prácticamente desde cero el sistema sanitario soviético, caracterizado por su naturaleza estatal, su planificación y la accesibilidad de la asistencia médica.
Este año, sobre todo en Rusia, se han vuelto a editar las diferentes medidas sanitarias que se tomaron tras la Revolución de Octubre. Sus avances sociales para la Humanidad, actualmente, siguen siendo esenciales.
¿Cómo nació en su pensamiento, la necesidad social de la sanidad para todos?
Nikolái Semashko nació el 8 (20) de septiembre de 1874 en el pueblo de Livénskaya, en la provincia de Órel. Creció en el seno de la familia del profesor Alexandr Severínovich y su esposa María Valentínovna, hermana del teórico y filósofo Georgui Plejánov.
Semashko pasó su infancia rodeado de campesinos. Sus padres lo matricularon en el instituto masculino de Yelets, donde se graduó con éxito a los 16 años. Es curioso que en ese centro educativo, estudiara junto a él el escritor ruso Mijaíl Prishvin.
Posteriormente, Nikolái continuó sus estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad de Moscú. Más tarde se unió a un círculo marxista, lo que le llevó a desarrollar sus ideas revolucionarias. En 1893 fue elegido representante de la asociación de Yelets en el consejo de asociaciones de la universidad.
En 1904, Semashko se vio obligado a trasladarse a Nizhni Nóvgorod para evitar ir a la cárcel por sus actividades revolucionarias. Allí trabajó como médico del consejo rural, sin dejar de dedicarse a la propaganda en numerosas fábricas y talleres locales.
Durante los acontecimientos revolucionarios que tuvieron lugar al año siguiente, Nikolái fue uno de los instigadores de la huelga en la fábrica de Sormovo, a raíz de lo cual volvió a caer en manos de las fuerzas del orden. En 1906, el joven emigró a Suiza, donde conoció a Vladimir Lenin...
Trabajo editado por la Universidad Sechenov. Traducción Nestor Guadaño
Nikolái Semashko, fue uno de los primeros defensores de la vida sana, un apasionado revolucionario y, al mismo tiempo, un político de talento que salvó de la ejecución a numerosos médicos, auxiliares de medicina y enfermeras acusados de apoyar al movimiento blanco.
Sobre Nikolái Semashko, su sistema y su influencia en la medicina moderna, hablaron el director del Departamento de Salud Pública y Sanidad «N. A. Semashko», de la Universidad Sechenov, el profesor de la cátedra Valeri Tregubov, la nieta del primer comisario de salud pública, Elena Farobina, que trabajó durante 32 años en el Centro de Maternidad e Infancia de Sechenov, y otros expertos.
El 23 de septiembre, en la Universidad Sechenov, se organizó una visita guiada para todos los interesados al Museo de Historia de la Medicina del Centro Troyan, donde se conservan más de 50 documentos de archivo únicos y objetos personales del académico. Los invitados depositaron flores ante el busto de Semashko, y visitaron su tumba, que había sido acondicionada por voluntarios de la universidad.
Abajo la partera tradicional
Hacia 1913, la mortalidad infantil en Rusia alcanzaba cifras desde los 240 a 270 niños muertos por cada 1.000 nacidos vivos. El 95% de los nacimientos tenían lugar en los domicilios y en condiciones insalubres, ocasionando el aumento de la morbimortalidad maternoinfantil. El abandono de los niños, fruto de embarazos no deseados era una realidad alarmante. En ese año, solamente existían 9 clínicas pediátricas y 19 guarderías en Moscú. La esperanza de vida apenas llegaba a los 35 años. La duración media de la vida en la URSS era de 32 años entre 1897-1898, y de 44 años el período 1926-1929, que se prolongó a 67 años entre 1955-1956.
Justo tras la Revolución, en Octubre de 1917, el nuevo Comisariado del Pueblo para el Trabajo, anunció una lista amplia y completa de beneficios, cubiertos por los fondos de la seguridad social, incluyendo accidentes y enfermedad, atención médica, y licencia de maternidad, aún a pesar de la guerra civil, y de las adversidades y carencias del naciente Estado proletario.
El propio Semashko era un ferviente revolucionario, por lo que su camino hacia la medicina fue espinoso. Fue expulsado de la Universidad Imperial de Moscú, donde había asistido a clases de Iván Sechenov, Fiódor Erisman, Nil Filatov, Grigori Zajarin y Nikolái Sklifosovski, aún a pesar de sus buenos resultados académicos, por ayudar a organizar una manifestación masiva de estudiantes y trabajadores.
El futuro académico fue encarcelado durante tres meses, expulsado de Moscú y sometido a vigilancia policial. Entonces se trasladó a Kazán y se matriculó en la facultad de medicina de la Universidad Imperial de Kazán. Pero también de allí le pidieron que se marchara: tras participar en una gran manifestación política, se le prohibió vivir en el campus universitario. Se marchó de la ciudad, pero no abandonó los estudios: llegó a un acuerdo con los profesores de la universidad, se instaló a las afueras y, disfrazado, con gafas, barba y bigote postizos, asistía a las clases nocturnas en la universidad, tras lo cual aprobó brillantemente los exámenes y obtuvo el título académico. Luego vinieron las organizaciones clandestinas, las detenciones, la vigilancia policial, la emigración a Ginebra, donde conoció a Lenin, y a París, el regreso y el trabajo como médico rural en pueblos y aldeas, las operaciones quirúrgicas y la lucha contra el tifus…
Cuando Nikolái Semashko fue nombrado Comisario del Narkomzdrav (Comisión Popular por la Salud Pública), heredó de la Rusia imperial un sistema sanitario devastado por la Guerra Civil y fragmentado, compuesto por organizaciones y sociedades independientes que no estaban conectadas entre sí. A pesar de que ya existían los zemstvos, había una escasez catastrófica de especialistas a nivel local: solo había un médico del zemstvo por cada 20.000 personas, y sus servicios no eran baratos. Con tal carga de trabajo para los especialistas, no se podía hablar de ningún tipo de prevención: los médicos apenas daban abasto para atender partos y examinar a los enfermos. En aquel momento, el tifus abdominal hacía estragos en el país: entre 1905 y 1917 se contagiaron más de un millón de personas. Y la viruela se cobró la vida de 32.000 personas solo en 1909. Según las memorias de Semashko, le impresionaban los funerales, casi a diario, de niños campesinos infectados por terribles enfermedades.
«Como Nikolái Alexándrovich trabajaba como médico rural, se enfrentaba constantemente a problemas de higiene y salubridad. De esta experiencia le convenció de la necesidad de desarrollar activamente la medicina preventiva, algo de lo que antes no se ocupaban a nivel estatal», afirmó Arseni Chernomorski, conservador jefe de los fondos del Museo de Historia de la Medicina de la Universidad Sechenov.
Por eso, lo primero en lo que se centró el comisario en su nuevo cargo fue la vacunación y la concienciación de la población.
«Las vacunas preventivas son un medio fiable para combatir las enfermedades infecciosas intestinales», «Las vacunas son inocuas para la salud», proclamaban los carteles por todo el país. La vacuna contra la viruela pasó a ser obligatoria. A quienes se negaban a vacunarse les esperaba un tribunal popular. Gracias a los esfuerzos de Semashko y sus seguidores, en 1939 la incidencia del tifus abdominal se redujo en un 23,8 %, y la viruela natural prácticamente desapareció: en 1939 solo se registraron dos casos de la enfermedad.
«Los principios del nuevo sistema fueron la centralización estricta, la planificación y, lo más importante, la asistencia médica accesible, de calidad y gratuita para toda la población del país», explicó Vladimir Reshetnikov, director del Departamento de Salud Pública y Sanidad «N. A. Semashko», de la Universidad Sechenov.
El comisario consideraba que la base de esa ayuda no era el tratamiento, sino la prevención. «Desarrollar de inmediato la más amplia actividad de educación sanitaria entre la población (charlas, conferencias, exposiciones)», ordenó en 1918 en el I Congreso Panruso de Departamentos Médicos y Sanitarios de los Consejos. Por iniciativa suya, se creó en el país una red de centros de tratamiento precoz y prevención. En las empresas con condiciones de trabajo nocivas se abrieron unidades sanitarias y centros de profilaxis. «Gracias a ello, los trabajadores de las fábricas de la Unión Soviética podían recibir tratamiento de recuperación prácticamente de forma gratuita. Al terminar la jornada laboral, se llevaba a los trabajadores al centro de profilaxis en autobuses y, por la mañana, se les traía de vuelta al trabajo. El tratamiento duraba entre 18 y 21 días», explicó Vladimir Reshetnikov.
Nikolái Semashko fue uno de los fundadores del sistema de dispensarios: ideó un sistema de continuidad asistencial, en el que el paciente pasaba de un reconocimiento preventivo ambulatorio a la hospitalización si necesitaba un tratamiento específico, explicó la jefa de servicio, la alergóloga e inmunóloga del Departamento de Diagnóstico y Tratamiento del Centro de Maternidad e Infancia Sechenov, Ksenia Melníkova.
El propio Semashko publicaba folletos escritos en un lenguaje accesible para el gran público:
«¡Abajo la comadrona!»,
«La tuberculosis: el azote de los campesinos»,
«La revolución cultural y la mejora de las condiciones de vida».
El Comisariado de Salud recordaba su importante papel, en imágenes acompañadas de versos:
«Él te cuida,
en casa y en la calle,
para que seas un tipo sano,
y no una gallina mojada».
Y para sus colegas médicos, Semashko escribía manuales dedicados a la organización de hospitales, policlínicas y puestos de asistencia médica, y de obstetricia.
La primera cátedra de higiene social
Nikolái Semashko fue el primero en plantear la cuestión del trasfondo social de muchas enfermedades. Estaba convencido de que la enfermedad no surge de la nada, sino por la acción de factores externos sobre el ser humano. Para fundamentar científicamente este enfoque y formar a especialistas destinados a trasladar el énfasis del tratamiento a la prevención y la resolución de problemas sociales, en 1922 Semashko creó en la Facultad de Medicina de la Primera Universidad de Moscú, la primera cátedra de higiene social del país, que durante varias décadas marcó el desarrollo de la ciencia médica en la RSFSR.
«No todos los médicos acogieron con agrado esta decisión. Hubo quienes se opusieron a los nuevos enfoques. Pero más tarde se reconoció en todo el mundo la necesidad de la prevención», señaló Reshetnikov.
Semashko consideraba que la clave de la prevención, era llevar un estilo de vida saludable. Se puede decir que fue uno de los primeros defensores de la vida sana. Según los recuerdos de su nieta, la pediatra Elena Farobina, no bebía ni fumaba, practicaba ejercicio físico, iba a la montaña, esquiaba y vivió hasta los 75 años, lo que superaba con creces la esperanza de vida media de la época.
El gasto en servicios médicos aumentó de 140 millones de rublos por año, a 385 entre 1923 y 1927. En 1928, había 158.514 camas de hospital en áreas urbanas. 59.930 en áreas rurales, 5.673 camas de centros médicos en áreas urbanas, y 7.531 en áreas rurales. 18.241 camas de maternidad en áreas urbanas y 9.097 en áreas rurales. Se edificaron 2.000 nuevos hospitales que se realizaron entre 1928 y 1932. El Gosplan (Comité Estatal de Planificación) responsable de la elaboración de los planes quinquenales, proyectó que el gasto en salud sería del 16% del presupuesto total del gobierno en 1929.
En el ámbito de la salud sexual, el programa soviético de educación también la consideró urgente debido a las restricciones sobre el sexo, y la alarmante incidencia de enfermedades venéreas. De esta forma se desarrolló la educación sexual en la unión soviética, que precedió a medidas importantes para disminuir la morbimortalidad de las mujeres, como fue la legalización del aborto.
En 1920, la Rusia soviética se convirtió en el primer país del mundo en legalizar el aborto. La legalización se llevó a cabo de conformidad con el decreto del Comisariado Popular de Salud y el Comisariado Popular de Justicia del 16 de noviembre de 1920 «Sobre la interrupción artificial del embarazo».
Y como la mujer soviética era, ante todo, una trabajadora, se abrieron por todas partes centros de lactancia y guarderías, incluidas las móviles: se llevaba a los niños directamente al campo para que las trabajadoras pudieran alimentarlos. En las grandes ciudades se crearon institutos de investigación sobre la protección de la maternidad y la infancia. Todo este rico bagaje dio sus frutos. Si en 1920, 350 de cada mil bebés no llegaban a cumplir un año, en 1940, esa cifra se redujo a 100 de cada mil.
A finales de la década de 1920 se habían creado en el país 7.500 centros médicos rurales. N. Semashko organizó el servicio de asistencia médica de urgencias, gratuito. En comparación con Occidente, este sistema no se implantó a escala nacional, hasta mucho más tarde, en la década de 1940. El número de visitas a domicilio a pacientes se multiplicó por 18 en 1930, en comparación con 1914.
Como funcionaba el sistema asistencial en toda la Unión Soviética
Los centros primarios de atención, se crearon alrededor de las diferentes comunidades sanitarias en los llamados Policlínicas Rurales, bajo el control médico de los Hospitales de la Región. Allí se desarrollaba la primera actuación sanitaria, donde se resolvían las patologías ambulatorias más extensas, en las principales especialidades: pediatría, medicina de adultos y ginecólogos-obstetras. Si el problema no podía resolverse en el primer nivel, se intentaba resolver en un segundo nivel, Hospitales Centrales de la Región, en estas unidades médicas se atendían a los pacientes que tenían una mayor complejidad, actuando con un mayor equipamiento técnico y de especialistas.
Además es un avance social importantísimo, que todas las industrias contaban con un servicio médico propio, que se encargaba de la atención de los trabajadores y obreras, realizando extensas actividades de promoción de la salud, y prevención de las enfermedades laborales.
La jornada laboral de los trabajadores de la salud era de 6,5 horas, distribuidas en 3 horas para la atención clínica, 3 horas de asistencia a domicilio y media hora para la educación para la salud. La protección sanitaria, desde los médicos más calificados hasta los sanitarios rurales, llegaba a todos los hogares. En la zona rural, los koljoses (granjas colectivas) se encargaban de garantizar el equipamiento de los hospitales de la región, y el Estado de pagarle el sueldo a los trabajadores
La educación médica también fue transformada.
Las facultades de medicina comenzaron a diferenciarse de las universidades clásicas, y la formación se realizaba combinando ciencia y práctica. Las facultades de medicina se hicieron accesibles para todos, y los estudiantes con buenos resultados podían contar con becas. Se abrieron residencias y comedores. En definitiva, en 1929, en comparación con 1914, el número de trabajadores sanitarios se triplicó, y el de graduados de las facultades de medicina se multiplicó por siete.
Se hizo realidad la posibilidad de que los obreros y los campesinos pudieran ir a balnearios. En 1921, Crimea se convirtió en un balneario para toda la Unión. El comisario recorrió todos los sanatorios existentes en la península. «Comprobaba constantemente cómo era la alimentación, cómo era la atención médica, hasta el punto de cuánto tiempo pasaba el paciente en el mar y tomando el sol», contó Elena Farobina.
El estudio realizado por Vladimir Reshetnikov y Evguéni Arsentiev, graduado de la Universidad Sechenov, permitió descubrir un dato curioso. En el momento en que N. Semashko llegó a Crimea para poner en marcha el sector sanatorio residencial, por mandato de Vladimir Lenin, en la península se desataban las represiones contra los «enemigos de clase», entre los que se encontraban médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, acusados de apoyar al Movimiento Blanco.
Entonces, Nikolái Semashko comenzó a escribir a los miembros de la Comisión Extraordinaria de toda Rusia, incluido su presidente, Dzerzhinski. A juzgar por los documentos encontrados en el archivo estatal, solicitó la liberación de los trabajadores sanitarios condenados durante la Guerra Civil, y que se encontraban bajo investigación, alegando que necesitaba personal para trabajar en los sanatorios. Gracias a la intervención del comisario, fueron absueltos unos 300 médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y otros especialistas.
Se implementó una urgente línea de investigación sobre los problemas más lesivos que tenía el pueblo, y la industria fue nacionalizada, para producir los productos farmacológicos necesarios para combatir las enfermedades. Se creó la división químico-farmacéutica en el Instituto Ruso de Química Aplicada, y en el Instituto de Investigación Químico-Farmacéutica, encargados de producir antibióticos, vitaminas, antitoxinas y vacunas.
En su libro sobre la “Protección de la salud en la URSS”, publicado en 1934, Semashko estableció principios comunes como unidad de organización y centralización de la atención médica, igualdad de acceso a la atención médica para todos los ciudadanos, métodos y tratamientos de prevención unificados, la eliminación de la base social de las enfermedades, la realización de amplias medidas sanitarias, epidemiológicas y terapéuticas, participación de la población en la totalidad del trabajo de protección de salud y medidas profilácticas, es decir, la prevención, involucrando a la población en la atención de salud, dando prioridad a los niños y las madres.
Continuó editando la Gran Enciclopedia Médica de la Unión Soviética, que se publicó bajo su dirección entre 1927 y 1936, una obra fundamental que atendía las preguntas de millones de pacientes.
Cuando comenzó la Gran Guerra Patria, fue uno de los primeros en alistarse como voluntario, pero no lo aceptaron en el frente, por lo que se quedó en la retaguardia para tratar a los heridos. Tras la guerra, Nikolái Alexándrovich escribió mucho sobre sus consecuencias sanitarias y participó en la reconstrucción del sistema sanitario en los territorios liberados. En 1945, Nikolái Semashko fue elegido miembro de pleno derecho de la Academia de Ciencias Pedagógicas de la RSFSR.
Estableció nuevas organizaciones: la Unión Federada de Trabajadores Médicos de Rusia, la Junta Sanitaria Militar, el Instituto Estatal de Higiene Social, la Atención de Emergencia de Petrogrado Skoraya, y la Comisión de Psiquiatría.
En total, en el departamento se analizaron 20 obras de contemporáneos de Nikolái Semashko en las que se menciona al académico, según explicó Valéri Tregubov, profesor del Departamento de Salud Pública y Asistencia Sanitaria «N. A. Semashko»: «Sus compañeros e investigadores escribieron no solo sobre sus logros, sino también sobre sus cualidades humanas. En total, mencionaron unas 80 cualidades diferentes propias de Nikolái Alexándrovich, pero sobre todo destacaban su amor por las personas, por la patria y por la causa a la que dedicó su vida».
Los investigadores siguen discutiendo, basándose en sus manuscritos y otros documentos, en qué fecha exacta nació Nikolái Semashko. Entre las opciones se encuentran el 8 de septiembre según el calendario antiguo (20 o 21 según el nuevo) y el 14 de septiembre según el calendario antiguo (26 según el nuevo).
El sistema no desapareció, sino que se transformó
Aunque Nikolái Semashko ocupó el cargo de comisario del pueblo de Sanidad durante once años, en ese periodo relativamente breve se creó en la URSS, prácticamente desde cero, el sistema sanitario soviético, que posteriormente recibió el nombre del académico. A pesar de las convulsiones del siglo XX, el modelo de Semashko demostró ser resistente. En las condiciones en las que se creó, la única vía era un sistema centralizado y planificado de forma rígida.
Al principio, el propio N. Semashko se oponía a la creación del Narkomzdrav, según contó Arseni Chernomorski: «Compartía la postura característica de muchos médicos de las juntas locales ya en el periodo prerrevolucionario, cuando se hablaba de la creación de un ministerio de salud. Consideraban que sería un aparato burocrático adicional que complicaría su trabajo. Y por eso resulta aún más sorprendente que Nikolái Semashko se convirtiera en el primer comisario de Salud. Pero hay una explicación para ello. Cuando, en 1917-1918, dirigía de hecho la sanidad de Moscú, fue testigo del panorama desolador de la época revolucionaria, el vacío de poder, la discordia y la decadencia en todos los ámbitos de la vida. Por eso, a pesar de su postura anterior, se convenció de la necesidad de crear un órgano centralizado».
La sanidad soviética, por tanto, es un sistema de atención social completo: destinado a todos los obreros y campesinos, en cuya planificación participaban activamente los sindicatos obreros, las cooperativas agrarias, los soviets y la población en general, es decir, millones de personas a los que atendía, y eran atendidos por esta planificada red sanitaria, que hasta hoy es, la más grande que nunca se había puesto en funcionamiento, alcanzado a cada uno de los rincones de la extensa URSS, incluidos los más alejados y remotos.
Pero, por supuesto, el sistema no podía permanecer inmutable para siempre: el país cambiaba, y con él también el sistema sanitario. «No obstante, en nuestros trabajos científicos hemos demostrado que, en la Rusia actual, el sistema de Semashko no ha desaparecido por completo, sino que se ha reformulado. El principio de la asistencia médica gratuita y accesible para todos se ha conservado en el marco del programa de garantías estatales para la prestación gratuita de asistencia médica a los ciudadanos».
«El carácter planificado se transformó, por ejemplo, en el Programa Estatal de la Federación de Rusia «Desarrollo de la sanidad», y en los proyectos nacionales «Sanidad» y «Demografía». «La educación también se ha construido siguiendo los principios de Nikolái Semashko: la unidad de la ciencia y la práctica con la transición a un sistema de formación continua de los especialistas», señaló Vladimir Reshetnikov.
Por no hablar de que, en ningún caso, han perdido su relevancia iniciativas del académico como la prevención de enfermedades, la protección de la maternidad y la infancia, la vacunación y muchas otras, que han resistido el paso del tiempo y, sin ellas, es difícil imaginar la medicina moderna, afirmó Oleg Mitrokhin, director del Instituto de Salud Pública «F. F. Erisman», de la Universidad Sechenov.
El modelo integrado logró un éxito considerable en el tratamiento de enfermedades infecciosas como la tuberculosis, la fiebre tifoidea y el tifus. En 1985 la URSS tenía cuatro veces más doctores y camas de hospital por cabeza, en comparación con EEUU.
En 1958, Viktor Zhdánov, Viceministro de Salud de la URSS, propuso a la Asamblea Mundial de la Salud una iniciativa global conjunta para erradicar la viruela. La propuesta fue aprobada en 1959 bajo el nombre de «Resolución WHA11.54». Trabajando sobre la base de esta resolución durante los siguientes 20 años, en 1980 la Organización Mundial de la Salud declaró formalmente la extinción de la enfermedad de la viruela. Uno de los mayores logros de la humanidad y de la ciencia, siendo el principal responsable la URSS.
En 1978, en Alma-Ata, durante la asamblea de la OMS, el bloque de países socialistas logró aprobar una resolución en la que, por primera vez a nivel mundial, se definía a la medicina como un servicio público, con un único voto en contra: el de EEUU. En medicina este principio se conoce como la Declaración de Alma-Ata y especifica lo siguiente:
“El pueblo tiene el derecho y el deber, de participar individual y colectivamente, en la planificación y aplicación de atención a su salud”.
